Acilci Gözüyle Safra Kesesi

Merhaba  Bu yazımızda kalabalık acillerde hemen her gün
karşımıza çıkan patolojiler olan safra taşlarına, akut kolesistit
ve kolanjite değineceğiz. Bu tablolarla ilgili gastroenteroloji,
dahiliye ve genel cerrahi kliniklerinin farklı yaklaşımları
olabileceğini biliyoruz. Fakat başlıktan da anlaşılacağı üzere
temel hedefimiz, acil servislerde çalışan pratisyen hekimlerin veya
asistanlığın ilk yıllarındaki hekimlerin ilk yaklaşımını gözden
geçirmek olacak. Başlamadan, karın ağrısı ile ilgili bu yazımızı ve
ilişkili diğer konular olan hepatit ve pankreatit yazılarını da
okuyabilirsiniz. Nedir? Öncelikle aslında bildiğimiz tanımlarla
başlayalım.  Safra taşlarının safra kesesi içinde bulunup,
herhangi bir tıkanıklığa ve semptoma sebep olmadığı duruma
kolesistolithiazis denir. Bu taşların safra kanallarına doğru
hareket etmeleri, geçici tıkanıklıklara sebep olmaları ve safra
kesesindeki basıncın artmasıyla ağrının ortaya çıkması ise biliyer
kolik olarak adlandırılır. Taşlar zaman zaman safra kesesi içine
veya duodenuma düşerler ve tıkanıklık açılır, semptomlar geriler.
Biliyer kolikte hastanın ağrısının yaklaşık 6 saat içinde
sonlanması beklenir. Bu durumda tıkanıklık, uzun süreli total bir
obstrüksiyon olmadığından, hastanın staz parametreleri (ALP, GGT,
Bilirubin) ve enfektif bir süreç olmadığından WBC, CRP normal
olarak tespit edilir. Şikayetleri de gerileyeceğinden hastanın
semptomatik tedavi sonrası elektif poliklinik kontrolü önerilerek
acil servisten taburcu edilmesi uygun olur. Yani her safra
taşı olan hastanın acil yatışı gerekmeyebilir. Fakat tıkanıklık
devam ederse safra kesesindeki distansiyon devam eder, inflamasyon
başlar ve bazı durumlarda enfeksiyon da tabloya eklenir. Safra
kesesinin bu inflamatuar sürecine akut kolesistit denir.​1​
Hastalar sağ üst kadran ağrısı, bulantı kusma, ateş yüksekliği
şikayetleri ile başvurabilir. Tanımından da anlaşılacağı üzere bir
enfeksiyondan bahsettiğimizden lökositoz tespit edilir. Bu
intraabdominal enfeksiyon, istisnalar haricinde, hastane yatışı ve
iv antibiyotik tedavisi gerektirir. Akut kolesistitin
komplikasyonları, perforasyon, gangrenöz kolesistit, amfizematöz
kolesistit, kolesistoenterik fistül ve safra taşı ileusu olarak
sayılabilir ve bu komplikasyonların varlığında acil cerrahi
müdahale gerekecektir. Çok daha nadir olarak akut kolesistit safra
taşı olmaksızın da ortaya çıkabilir. Genellikle immunsupresif,
geçirilmiş cerrahi öyküsü olan, başka bir sebeple hastanede
yatmakta olan kritik hastalarda görülen akalküloz kolesistit​2​,
temel olarak safra kesesinin dolaşımının bozulması ile ilişkili
olarak değerlendirilmiştir. Kliniği, tetkikleri ve tedavi yaklaşımı
taşlı kolesistit ile aynıdır. Altta yatan patolojilere göre
prognozu, taşlı kolesistitten daha kötü seyredebilir. Safra Yolları
Koledokolithiazis ise safra taşlarının koledokta olmasıdır. Primer
olarak orda oluşmuş olabilirler ya da safra kesesinde oluşan
taşların yer değiştirmesiyle orda bulunabilirler. Koledokolithiazis
ya da striktür, tümor gibi dışardan basılarla koledok kanalının
obstrüksiyonu safra yollarının enfeksiyonuna yol açar ve bu duruma
da akut kolanjit denir​3​. Laboratuvar tetkiklerinde belirgin
obstrüksiyon sebebiyle staz parametrelerinde yükselme ve lökositoz
tespit edilir. Yine bir intraabdominal enfeksiyondan bahsettiğimiz
için, tıpkı kolesistit gibi, iv antibiyotik tedavisi ve cerrahi
müdahale gerekecektir. Bu enfeksiyonların doğru tedavi
edilmediğinde sepsise kadar ilerleyebileceği unutulmamalıdır.
Buraya kadarını hepimiz teoride biliyoruz. Peki biz acilciler için
yaklaşımda neler önemli? Ne Yapmalı? Öncelikle hastaların kliniğini
hatırlayalım. Sağ üst kadranda belirgin karın ağrısı tipik
semptomumuz. Ağrıya, bulantı kusma da sıklıkla eşlik eder.
Kolesistit ve kolanjitte tıkanıklığın uzun sürmesi sarılığa sebep
olabilir ve inflamatuar süreçlerle ateş görülebilir. Hastanın
muayenesinde sağ üst kadranda defans, rebound ve Murphy bulgusu
(sağ üst kadranın kot al...