Acil Serviste ARDS Hastasının Mekanik Ventilasyonu

Her iki yatağa bir hemşirenin baktığı ve kontrollü hasta yatışı
sağlanan yoğun bakımlara göre acil serviste mekanik ventilasyonda
hasta izlemi önemli bir sorundur. Bugün birçok üçüncü basamak acil
serviste kritik bakım alanları olmakla beraber, engellenemez hasta
sirkülasyonu nedeniyle, hastanın yoğun bakım ünitesine hızlı nakli
en uygun çözümdür. Buna karşılık günümüzde yoğun bakım gereksinimi
olan çok sayıda hasta yoğun bakımların dışında takip edilmek
zorunda kalınmaktadır. ABD’de yoğun bakıma yatırılan hasta sayısı
%48.8 artmış bildirilmektedir.​1​ ABD’de her yıl 200 binden fazla
hastaya acil serviste mekanik ventilasyon uygulanmaktadır ve üçte
biri 5 saatten uzun süre acil serviste kalmaktadır. Üstelik
mortaliteleri yoğun bakıma yatırılan diğer hastalara göre belirgin
olarak daha yüksektir (%24’e %9.3). ​2​ Ülkemizde de acil
servislerimizde her geçen gün daha fazla sayıda mekanik ventile
hastayı acil serviste beklenenden uzun süre takip etmek zorunda
kalıyoruz. Belki de bu nedenle daha fazla sayıda hekim konuya ilgi
gösteriyor. Sitemizde invaziv mekanik ventilasyon konusunda çok
sayıda yazı yazıldı. Uzun süredir kurslarda acil hekimleri için
konuyu basitleştirmeye çalışsam da burada bu konuda az sayıda yazı
yazmıştım. Bu nedenle bu yazıda ARDS(Acute Respiratory Distress
Syndrome Akut Solunum Sıkıntısı Sendromu) hastasının acil serviste
mekanik ventilasyonu konusunda yazmak istedim. Olgu AS’e nefes
darlığı şikayeti ile getirilen 71 yaşında erkek hastanın son 3 gün
içerisinde artan öksürük, balgam ve nefes darlığı şikayetleri
mevcut. AS’e getirildiğinde GD kötü, nonkoopere olan hastanın
ilk değerlendirilmesinde KB: 160/90 mmHg, KH: 128/dk, SS:
32/dk, Oksijen satürasyonu: %75 olarak saptanıyor. Fizik
muayene akciğerde bilateral ralleri olan hastaya CPAP
başlanıyor (CPAP: 8cmH2O ve %60 oksijenle). Arteriyel kan gazında
pH:7.447, PaCO2: 46.1mmHg, PaO2: 43.2mmHg, HCO3: 29.8 mmol/L,
Laktat: 1.4 mmol/L saptanıyor. İzlemde genel durumunda düzelme
olmayan hasta RSI ile entübe ediliyor. Entübasyon sonrasında
çekilen toraks BT'si aşağıda görülen hastanın mekanik
ventilasyonunda nelere dikkat edelim? Öncelikle hastanın durumunun
hızlı anlaşılması oksijen uygulamalarının yönteminde ilk adım
olmalı. Bunun için yönettiğimiz bu hastada ARDS olduğunu anlamamız
gerekiyor. ARDS tanısı için Berlin kriterlerini kullanıyoruz, bunu
hatırlayalım; Son bir hafta içerisinde yeni ya da kötüleşen olunum
etmezliği (Kalp yetmezliği veya Hipervolemiye bağlı değil
!) Akciğer görüntülemesinde füzyon, kollapsların veya modülle
açıklanamayan bilateral opasiteler Son olarak oksijenizasyon durumu
PaO2/FiO2 oranı değerlendirilir. Hafif: 200-300 mmHg (PEEP
veya CPAP ≥5 cm H₂O) Orta: 100-200 mmHg (PEEP ≥5 cm H₂O)
Ciddi: ≤ 100 mmHg (PEEP ≥5 cm H₂O) Berlin kriterleri,
PaO2/FiO2 oranının en az 5 cmH2O'luk pozitif ekspirasyon sonu
basınç (PEEP) seviyesinde ölçülmesi gerektiğini belirtiyor. Yani en
azından noninvaziv ventilasyon almayan bir hastada değerlendirme
mümkün gözükmüyor. Bu hastalarda tanı izlemde konur. Bir çalışmada
bilateral infiltrasyonları olan ve standart oksijen altında
PaO2/FiO2≤300 mmHg olan hemen hemen tüm hastaların noninvaziv
ventilasyon altında ilk 24 saat içinde ARDS kriterlerini
karşıladığı ve ölüm oranlarının Berlin tanımlarında bildirilene
benzer olduğu bildirildi.​3​ Bu nedenle, ARDS kriterlerine sahip
spontan soluyan hastalar pozitif basınçlı ventilasyon olmadan erken
tanımlanabilir. Tabi sadece bu kriterler yeterli olmayacak.
Hastanın risk faktörlerini ( pnömoni, travma, sepsis, pankreatit
vs); sorgulamalıyız. Hiçbir risk faktörü yoksa hidrostatik ödemi
dışlamak için objektif değerlendirmeye (örn. ekokardiyografi)
ihtiyaç vardır.​4​ NOT: Akut hipoksemik solunum yetmezliğinde
hastada KOAH ve/veya hipoventilasyon düşünülüyorsa noninvaziv
ventilasyon(NİV) veya yüksek akışlı nazal oksijen (YANO)tedavisi
öncelikli düşünülür. Bunun dışındaki hastalarda entübasyon ihtiyacı
yoksa yine NİV düşü...