Acil Serviste Anizokorinin Değerlendirilmesi

Anizokori, eşit olmayan büyüklükteki pupiller anlamına gelir. Pek
çok nedene bağlı gelişebilen ve bazen hayatı tehdit edebilecek
durumlara işaret eden bu bulgunun değerlendirilmesi ve ayırıcı
tanılarından bahsetmek istedim.​1​ ​2​ ​3​ İyi okumalar!
Nöroanatomi ve Fizyoloji Pupillerin miyozis ve midriasis olmak
üzere iki hareketi bulunur. Miyozis parasempatik aktiviteden
kaynaklanır. Retinal ganglion hücrelerinden gelen ışık bilgisi,
optik sinirler ve optik kiazmadan geçer ve pretektal nükleuslara
ulaşır. Pretektal nükleuslar, her iki Edinger-Westphal nükleusuna
da aksonlar gönderir. Edinger-Westpal nükleustan giden parasempatik
lifler 3. kranial sinir olan okülomotor sinir üzerinden irise
giderek pupili daraltır. Midriasis ise sempatik aktiviteden
kaynaklanır. Beyin sapından giden sempatik lifler hipotalamusta
başlar, C8-T2'ye çıkmadan ve paravertebral sempatik zincirde sinaps
yapmadan önce medulla spinalisten aşağı uzanır. Servikal
ganglionlar seviyesinde yukarı yönelerek karotid pleksusu
oluşturur. Sempatik lifler kavernöz sinüs boyunca eksternal
karotisin yolunu takip eder ve irise ulaşarak pupili genişletir. Bu
yolakların herhangi bir yerinde tek taraflı bir kesinti,
anizokoriye yol açabilir. Miyozis ve midriasisi sağlayan
parasempatik ve sempatik yollar. (kaynak: emDOCs.net) Sınıflandırma
ve Fizik Muayene Anizokori üç kategoriye ayrılabilir: patolojik
büyük pupil, patolojik küçük pupil ve fizyolojik anizokori.
Fizyolojik anizokori popülasyonun %10-30'unda bulunur ve
anizokorinin en sık nedenidir.  Pupiller arasında karanlıkta
ya da ışıkta fark etmeksizin 0,4 mm ya da daha az bir boyut farkı
vardır. Geçirilmiş cerrahi, iritis/iridosiklit, gözün ön segment
iskemisi, travma ve konjenital iris anomalileri de kalıcı olarak
anizokoriye neden olabilir. Eğer anizokori akut gelişmişse bir
sonraki adım, hangi pupilin patolojik olduğunu belirlemektir.
Akomodasyon etkisini önlemek için hasta uzak bir noktaya
odaklandırılır. Karanlık ortamda bir süre bekletildikten sonra ışık
açılır ve pupiller incelenir. Anizokori ışıkta belirgin ise boyutça
büyük kalan yani daralamayan pupil patolojik olandır. Işık tekrar
kapatılır. Eğer anizokori karanlıkta belirginse boyutça küçük kalan
yani genişleyemeyen pupil patolojik olandır. Patolojik Büyük Pupil
Nedenleri İpsilateral parasempatik yolun disfonksiyonundan
kaynaklanan patolojik büyük pupil nedenleri arasında bazı oküler
durumlar (örn. posterior sineşi, eski oküler cerrahi, oküler
travma, kronik miyotik ilaç kullanımı), farmakolojik ajanlar
(atropin, skopolamin, tropikamid, siklopentolat gibi
sikloplejikler), tonik pupil (Adie pupili), açı kapanması glokomu
veya okülomotor sinir (KS III) felci bulunur. Okülomotor sinir
felci klasik olarak gözün aşağı ve dışarı kayması, levator
palpebrae superior kasının bozulmuş innervasyonuna bağlı pitozis ve
midriyazis ile gelir. KS III felcinin en yaygın nedeni
mikrovasküler hastalığa bağlı mononöropatidir ve göz bebeğini
etkilemez.  Posterior komünikan arter anevrizması, vakaların
%6'sında bulunan KS III felcinin önemli bir nedenidir. Şüphe
halinde baş ve boyun BT anjiyografi gerektirir. Diğer önemli
nedenler arasında tümör basısı ve intrakranial kanama yer alır.
Adie (tonik) pupil, siliyer ganglionun veya kısa siliyer sinirlerin
hasar görmesi ve ardından anormal yeniden innervasyondan
kaynaklanır. Çoğunlukla idiopatiktir ve 20-40 yaş arası genç kadın
hastalarda görülür. Diğer nedenleri arasında travma, geçirilmiş
cerrahi ve otoimmün hastalıklar bulunur. Patolojik Küçük Pupil
Nedenleri İpsilateral sempatik yolun disfonksiyonundan kaynaklanan
patolojik küçük pupil nedenleri arasında demiyelinizan hastalıklar,
Horner sendromu, bazı oküler durumlar (iridosiklit, geçirilmiş
oküler cerrahi) veya pupilin farmakolojik daralması (örn.
pilokarpin göz damlası) bulunur. Patolojik küçük pupil varlığında
en ciddi nedenler ise inme, spinal travma, karotis
diseksiyonu/anevrizması ve kavernöz sinüs trombozudur. Horner
sendromu,