İki Olgu / İki İnci

Sık görülmeyen hastalıkların acil servis başvurularında tanı ve
müdahalelerde gecikmeler yaşanabilir. Ancak bazen hastanın öyküsü
ve bulguları çok tipiktir ve nadir görülen durumun tanısı için
farkındalığımızın olması yeterlidir. Bu yazıda sizinle biri tipik
hasta prezentasyonu olan ve fizik muayene ile tanı koyabileceğimiz,
biri ise doğru müdahalenin hayat kurtarıcı olduğu iki olguyu
tartışmak istedim. OLGU 1 20 yaşında erkek hasta acil servise aynı
gün başlayan minör hemoptizi şikayetiyle başvurdu. Akciğer
grafisinde düzgün homojen opasiteler saptandı (Resim 1). Bunun
üzerine çekilen toraks BT’de akciğerlerde bilateral düzgün sınırlı
yuvarlak opasiteler saptandı ve metastatik kitle lezyonları olarak
değerlendirildi (Resim 1). Komorbid hastalığı olmayan hastanın son
1 aydır boğaz ağrısı ve aynı gün başlayan hemoptizi dışında
şikâyeti yoktu. WBC:15000 (%94 nötrofil), Hb:9,5, Hct:30 olarak
saptandı. CRP yüksekliği dışında biyokimyası normaldi. Batın
muayenesinde özellik saptanmayan ve lenfadenopatisi olmayan hastaya
bir muayene yaparak primer tümörü saptadık ve bu nedenle (!) hasta
aynı gün opere edildi. Sizce hastanın primer tümörü nedir? Resim 1.
Hastanın Akciğer Grafisi ve Torak BT'den bir kesit Tanı: Testis
Tümörü Genç erkek hastanın akciğer metastazları olması nedeniyle
hemen testis muayenesi yapıldı. Sol testiste kitle palpe edilmesi
üzerine skrotal USG istendi ve tümör lehine bulguları nedeniyle
üroloji ile konsülte edildi. Testis tümörünün erken saptanması
hastanın tedavisini değiştirir bu nedenle çok
önemlidir. Primer testis tümörleri ABD’de 20-35 yaşlarda
erkeklerin en sık solid malign tümörüdür ve tüm yeni tanı
kanserlerin %0.5’ini oluşturur​1​. Avrupa’da ise genç erkeklerin en
sık görülen tümörüdür ve tüm dünyada vakaların üçte biri Avrupa’da
görülür. %95'i germ hücreli tümörlerdir, bunların çoğu seminoma ve
seminom dışı alt tiplerdir ve spermatositik tümörler vakaların
%1'inden azını temsil eder.​2​  Tanı genellikle hasta
tarafından veya bir ultrason değerlendirmesinde tesadüfen tek
taraflı testis kitlesi saptanmasıyla konur. Rastlantısal veya ele
gelen bir kitle ile birlikte, skrotal ağrı (%27) veya sırt veya yan
ağrısı (%11) olabilir ve %1'inde jinekomasti görülür.​3​ 
Herhangi bir tümöre bağlı akciğer metastazları sıklıkla
asemptomatiktir. Hemoptizi, dispne ve pnömotoraks hastaların ilk
semptom veya bulgusu olabilir. 15 ila 40 yaş arası genç erkeklerde
testis kanseri, akciğer metastazlarının en yaygın nedenidir.​4​ Bu
nedenle bu yaş grubu erkeklerde hastamızda olduğu gibi akciğer
metastazları saptandığında mutlaka testis muayenesi yapılmalıdır.
Testis kanseri şüphesinde ultrasonografi (USG) istenmelidir. USG
ile hastaların %90’ına tanı konabilir. Hastalarda LDH, Alfa
Fetoprotein (AFP) ve Beta-hCG prognostiktir ve bu nedenle LDH
ve Beta-hCG acil serviste istenebilir. Testis tümörü
düşünülen ya da saptanan hastalara evreleme ve cerrahi ihtiyacı
için üroloji konsültasyonu istenmelidir. Testis tümörleri için
hastaya en kısa sürede orşiektomi yapılması gerektiğini vurgulamak
için ‘testis tümörü üzerine güneş doğmaz’ ifadesi
kullanılır.  Günümüzde cerrahinin kısmen ertelenebileceği
ve tüm hastalara fertilitenin sağlanması için semen analizi ve
sperm dondurma önerilmesi tavsiye edilmektedir.​3​ Yine de tümör
belirteçleri yükselmiş ve tipik bir germ hücreli malignite klinik
prezentasyonu olan hastalarda klinik durum acil kemoterapi
gerektirmedikçe herhangi bir ileri tedaviden önce radikal
orşiektomi yapılması önerilmektedir. Bu nedenle testis
kanseri-komplikasyonları nedeniyle olmaksızın- bir primer tümör
cerrahisinin erken ve kimi zaman acil yapıldığı tek kanser tipidir.
OLGU 2 71 yaşında erkek hasta acil servise genel durumda bozulma
nedeniyle başvurdu. Bilinen Tip 2 diyabeti olan hasta bunun için
ilaç kullanmıyor. Başvuruda kan basıncı 80/40 mmHg, Kalp Hızı
124/dk, Solunum Sayısı 30/dk, Oksijen Satürasyonu %99 olan hastanın
yatak başı kan şekeri 710 mg/dL,