Travmatik Diyafram Rüptürü

Diyafram rüptürü künt yaralanmalarda daha çok karşımıza çıkan ancak
görece nadir görülen bir yaralanma. Torakoabdominal travmaların
yaklaşık %0,8-5'inde görülüyor ve %30'u geç prezente oluyor.​1​ Tek
başına yüksek enerjili bir travmanın işaretçisi ve çoğunlukla da
ciddi ek yaralanmalar eşlik ediyor. Dolayısıyla travmatik diyafram
rüptürü görülen bir hastanın ek yaralanmalar açısından dikkatle
incelenmesi gerekiyor. Bazı olgularda hastada ilk dikkat çeken
yaralanma olabilirken aşikar bulgu vermeyen bir yaralanmada geç
prezentasyonlarla da tanı alabiliyor. Yüksek enerjili travma ile
gelişmesi acil serviste bu hastalarda öncelikle travma
resüsitasyonu ve multitravma hastasına yaklaşımın temel
uygulamalarını gerektirmekle birlikte akıllarda soru işareti
yaratacak bazı başlıklara sahip bir konu. Bu yazı diyafram
rüptürlerinin genel özelliklerinin yanında şu soruların cevaplarına
odaklanıyor. Bu hastalarda toraks tüpünün yeri nedir? Toraks tüpü
yerleştirilmesinde ne gibi komplikasyonlar gelişebilir? Subklinik
diyafram rüptürlerini tanımak için nelere dikkat etmeliyiz?
Yaralanma Mekanizması Diyafram rüptürü karın veya toraksa ciddi
künt travma veya penetran travma ile gelişebilir. Künt travmada
abdomen ve toraks arasındaki transdiyafragmatik basınç gradyanı
artar ve diyafram üzerinde gerilmeyle yırtılmaya neden olur. Künt
travma ile karına iletilen kuvvetler diyafram boyunca 1000 cmH2O'ya
kadar basınç gradyanı oluşturabilir.​2​ Bu da diyafram
yaralanmasına ve dolayısıyla herniasyona neden olmak için yeterli
olabilir. Geç diyafram hernilerinde ise diyaframın beslenmesinin
bozulması, nekroza ilerlemesi ve inflamasyona bağlı diyaframda
zayıflama gibi mekanizmalar öne sürülmüş.​1​ Ancak kaza anında
rüptür gelişse de herniasyonun daha sonra eklenmesi ile klinik
bulgu vermesi de gecikmiş tanılarda altta yatan neden olabilir. Bu
nedenle travmatik diyafram rüptürleri atlanabilecek bir tanı olarak
karşımıza çıkıyor. Grimes diyafram rüptüründe 3 faz açıklamış ve
bunları Akut faz: yaralanma anı, Geç faz: geçici organ
herniasyonları ve buna bağlı aralıklı semptomlar Obstrüksiyon fazı:
uzun süreli herniasyonlara bağlı obstrüksiyon, strangülasyon ve
rüptür olarak tanımlamış Dolayısıyla akut fazda diyafram yaralansa
da herniasyon olmadığı müddetçe gözden kaçabiliyor ve ilerleyen
dönemde stangülasyon ile komplike hale gelebiliyor.​3​ Semptomlar
Genellikle göğüs ağrısı, karın ağrısı, nefes darlığı, takipne ve
öksürük gibi non-spesifik semptomlar görülüyor. Travma sonrası
karın ağrısı ve hemodinamik instabilite, solunum sıkıntısı tansiyon
pnömotoraks, hematemez, melena gibi semptomlarda, travma
mekanizması da göz önünde bulundurularak şüphe duymak doğru tanı
için kilit rol oynuyor. Pnömoperikardit, tansiyon feko-pnömotoraks
gibi kliniklere yol açan diyafram rüptürleri de literatürde olgu
sunumları olarak bildirilmiş. Hatta Zieren ve ark.’nın​4​
bildirdiği bir olguda farkedilmemiş bir diyafram rüptürünün
travmadan 6 ay sonra intratorasik herniasyona bağlı tansiyon
pnömotoraks kliniği ile başvurup tüp torakostomi ile gelişen
iyatrojenik mide perforasyonundan bahsedilmiş (Şekil 1).
Dolayısıyla geç prezentasyonların travmadan aylar hatta yıllar
sonra bile ortaya çıkabildiği biliniyor.​5​ Şekil 1. Travmatik
Diyafram Rüptüründe İyatrojenik Mide Perforasyonu​4​ Rüptür
Lokalizasyonları Rüptürlerin yaklaşık %88-95’i sol tarafta
gelişiyor ve bunun sağ tarafta karaciğerin koruyucu etkisi ile
ilişkili olduğu düşünülüyor. Aynı zamanda sağ taraflı rüptürler
daha yüksek mortalite ve morbidite ile seyrediyor. Diyafram
rüptüründen herniye olan yapılar arasında; transvers kolon, kolon
splenik fleksura, dalak, karaciğer, ince barsak, mide, böbrek,
üreter, renal ven, mezenter hatta mesane​6​ bildirilmiş. Ancak
bilinen en sık herniasyon kolonda görülüyor.​1​   Tanı
Yöntemleri Her ne kadar oskültasyonda barsak seslerinin toraksta
duyulması diyafram rüptürünü düşündürse de doğrulama için akciğer
grafisi ve/vey...