Postpartum Kanamalar

Postpartum kanamalar (PPK) obstetrik acillerdendir. Maternal
mortalite ve morbiditenin en sık sebeplerinden biridir ve her yıl
100 binden fazla kadın postpartum kanamadan kaybedilmektedir. Erken
ve geç olmak üzere ikiye ayrılır​1​: Primer (erken) PPK; doğum
sonrası ilk 24 saat içinde gerçekleşen kanamalar olup, hızlı
seyirlidir ve mortalitesi daha yüksektir. Doğumların %4-6’sında
meydana gelmektedir. Sekonder (geç) PPK; doğumun 24 saat
sonrasından 12 haftaya olan daha kronik seyirli süreci kapsar ve
mortalitesi erken kanamalara göre daha düşüktür. Tüm doğumların
%1-3’ünde izlenir. Dünya Sağlık Örgütü; doğumdan sonraki ilk 24
saat içinde ≥500 mL kan kaybı veya aynı anda ≥1000 mL kan kaybı ve
hemodinamide bozukluğa yol açan, hayatı tehdit eden, kan ve kan
ürünlerinin replasmanı gerektirecek kanamaları erken postpartum
kanama olarak tanımlıyor​2​. Postpartum kanamanın en sık
sebeplerini 4 T ile kısaltabiliriz​1​: Tonus: Uterin atoni (en sık
erken postpartum kanama sebebi) Travma: Laserasyonlar, rüptürler,
hematom Tissue(doku): Plasenta veya doku retansiyonları, plasenta
abnormallikleri Trombin: Koagulapati (fibrinojen < 300 mg/dl,
trombositopeni 1,5)
Postpartum kanamaların başlıca risk faktörleri arasında;
plasentanın erken ayrılması, plasenta previa, çoğul gebelikler,
preeklampsi, eklampsi, nulliparite, postpartum kanama öyküsü,
obezite, acil sezaryen, elektif sezaryen, makrozomi, uzamış doğum
eylem, plasenta retansiyonu yer alır​3​,​4​ POSTPARTUM KANAMALARDA
EVRELEME ATLS’de hemorajinin yol açtığı şok evrelemesi mevcuttur
ama bu sınıflamada hamileler hariç tutulmuştur. California Maternal
Quality Care Collaborative (CMQCC) ise postpartum kanamanın
ciddiyetini 4 evreye ayırmıştır​1​. Evre 1: Her doğum yapan hasta
Evre 2:  Kan kaybının vajinal doğumla ≥500 mL olması veya
sezaryen doğumla ≥1000 mL ile devam eden kanama veya belirtileri:
kalp hızı≥110 bpm, kan basıncı ≤85/45 mmHg, spo2 satürasyonu
0,9 veya konfüzyon olması durumu Evre 3:
Devam eden kanama veya hemodinamik instabilite ve 1500mL veya
>2 ünite eritrosit transfüzyonu veya vital instabilite veya DIC
şüphesi *Şok indeksi (nabız / SBP): Gebe olmayan popülasyonda
normal değeri 0,5-0,7 arası normal iken gebe ve postpartum
popülasyonda 0,7-0,9 arası normal sayılır. POSTPARTUM KANAMADA
ERKEN TEŞHİS Postpartum kanamaların %30-50’si gözden kaçırılmakta
ve tanı gecikmektedir. İnatçı kanamaların erken tanınması, kanama
nedeninin erken tespiti, kan kaybının şiddetinin ve koagülopati
varlığının erken değerlendirilmesi, kanamayı kontrol altına almak
için önemlidir. Kan basıncında dramatik azalma doğum sonu şiddetli
kanamanın geç bir belirtisi olarak ortaya çıkar, çünkü kan basıncı
düşmeden önce hastanın kan hacminin yüzde 25'e kadarı (gebelikte
≥1500 mL) kaybedilebilir. İntraabdominal kanamalar özellikle aşırı
dış kanaması olmayan semptomatik hastalarda her zaman göz önünde
bulundurulmalıdır. Spesifik vital bulguları belirleyen
standartlaştırılmış anne erken uyarı sistemleri (Maternal Early
Warnings System, MEWS​5​) annede mortalite ve morbiditeyi
azaltabilir. MEWS sisteminde; Bir kırmızı kutucuk veya birden fazla
kısa sürede düzeltilemeyen turuncu kutucuklardaki durumda ileri
tetkik ve yakın izlem önerilir. Postpartum kanamaya veya diğer
durumlara karşı dikkatli olmayı önerir. Fibrinojen: Düşük
fibrinojen seviyesi (< 200 mg/dL), çok sayıda kan ve kan ürünü
transfüzyonu ihtiyacı, anjiyografik embolizasyon ihtiyacı, cerrahi
tedavi veya anne ölümü olarak tanımlanan doğum sonu şiddetli
kanamanın mükemmel bir göstergesidir. Bu nedenle, postpartum kanama
için yüksek risk taşıyan hastalarda postpartum kanamadan
şüphelenildiği anda fibrinojen düzeyinin ölçülmesini ve düzeyin 300
mg/dL'nin üzerinde tutulması önemlidir. Hemoglobin ve hematokrit
değerleri, akut kanamalardan hemen sonra düşmeyebilir ve akut
kan...