AHA Anevrizmal Subaraknoid Kanama Yönetimi Kılavuzu 2023

Merhaba, Bu yazımızda AHA’nın Mayıs 2023'te yayınlanan anevrizmal
subaraknoid kanama (aSAK) yönetimi kılavuzunun geniş bir özetini
bulacaksınız. AHA'nın bir önceki aSAK kılavuzu 2012'de
yayınlandığından bu kılavuzun güzel bir güncelleme ve derleme
olduğunu düşünüyorum. Kılavuzun tamamına buradan ulaşabilirsiniz.
2022'de yayınlanan AHA Spontan İntraserebral Hemoraji Kılavuzuna
buradan, subaraknoid kanamalar ile ilgili yazımıza buradan, Ottawa
Kuralı'nın oluşturulma sürecine ve detaylarına ise buradan
ulaşabilirsiniz. İyi okumalar. Akılda Kalması Gereken 10 Mesaj
Sağlık merkezlerine zamanında erişimi iyileştirmek, tüm hasta
sonlanımını olumlu etkilemektedir. Özellikle aSAK yönetiminde
deneyimli multidisipliner ekiplerin olduğu merkezler mortaliteyi
azaltıp, iyi fonksiyonel sonlanımı arttırır. Bu merkezlere
zamanında transfer önerilmektedir.  Anevrizmal SAK sonrası
akut yeniden kanama (“rebleeding”) artmış mortalite ve kötü klinik
sonlanım ile ilişkilidir. Hızlı değerlendirme, anevrizmanın
tanınması ve rüptüre anevrizmanın tercihen ilk 24 saat içinde
tedavisi önerilmektedir. Tedavideki temel amaç, yeniden kanama ve
tekrar tedavi ihtiyacını azaltmak için tam obliterasyon
olmalıdır.  Rüptüre anevrizmadaki kanamayı sonlandırmak için
gerekli müdahale ile müdahalenin kendi risklerinin dengesi,
hastanın ve anevrizmanın karakterine göre, endovasküler ve cerrahi
müdahaleler konusunda deneyimli uzmanlar tarafından
değerlendirilmelidir. Tanımlanmış sınıflama kriterleri, prognozun
belirlenmesi ve karar sürecinin hasta ve aileleriyle
paylaşılmasında yardımcı olur.  Anevrizmal SAK sonrası çoklu
organ sisteminde gelişen komplikasyonlar kötü sonlanım ile
ilişkilidir. Mekanik ventilatör desteği alan hastalar için
tanımlanmış standart yoğun bakım tedavileri ve venöz tromboembolizm
profilaksisi önerilmektedir. Yakın hemodinamik monitörizasyon ve
kan basıncı yönetimi ile kan basıncı değişimlerinin en aza
indirilmesi faydalıdır. Genel sonlanımın iyileştirilmesi için,
intravasküler volüm durumunun övolemide tutulması ve hipervolemi
ilişikili morbiditeden kaçınılması önemlidir. Antifibrinolitiklerin
rutin kullanımı fonksiyonel sonlanımı iyileştirmez. 
Anevrizmal SAK sonrası gelişen nöbetlerin 7 gün boyunca
antiepileptik ilaçlarla tedavisi önerilmektedir. Antiepileptikler
rutin olarak profilaktik amaçlı kullanılmamalıdır; fakat yüksek
riskli hastalarda (rüptüre MCA anevrizması, intraparankimal kanama,
yüksek dereceli aSAK, hidrosefali, kortikal infarkt) kullanımları
düşünülebilir. Fenitoin kullanımı artmış morbidite ile ilişkilidir,
bu sebeple kullanımından kaçınılmalıdır. Devamlı
elektroensefalografi (EEG) ile monitörizasyon, özellikle bilinç
durumu deprese ya da dalgalı muayene bulguları olan hastalarda,
nonkonvulsif nöbetleri tespit edebilir. Gecikmiş serebral iskemi
önemli bir komplikasyondur ve aSAK sonrası kötü sonlanım ile
ilişkilidir. Klinik kötüleşmenin takibi, nörolojik durumun
kötüleşmesini hızlıca tanıma konusunda uzman, eğitimli hemşireler
gerektirir. Transkranial Doppler, BT anjiografi ve BT Perfüzyon
gibi tanısal yöntemler, eğitimli uzmanlar tarafından
değerlendirildiğinde serebral vazospazmı tespit edebilir ve
gecikmiş serebral iskemiyi öngördürebilir. Nörolojik muayenenin
kısıtlı olduğu yüksek dereceli aSAK hastalarında devamlı EEG ve
invaziv monitörizasyon faydalı olabilir.  Erken enteral
nimodipin, gecikmiş serebral iskeminin önlenmesinde ve fonksiyonel
sonlanımının iyileştirilmesinde faydalıdır. Rutin statin tedavisi
ve magnezyum infüzyonu önerilmememektedir.  Semptomatik
gecikmiş serebral iskemi hastalarında kan basıncının yükseltilmesi
ve övoleminin korunması, iskeminin ilerlemesinin önlenmesinde ve
ciddiyetinin azaltılmasında faydalıdır. Fakat iatrojenik riskleri
en aza indirmek için profilaktik hemodinamik augmentasyon ve
hipervolemi uygulanmamalıdır.  Tedavi sonrası serebrovasküler
görüntüleme ve ardışık görüntüleme takibi; sonraki tedavi
planlaması, rekürrens,