AKUT RESPİRATUAR DİSTRES SENDROMU – ARDS

Biz acilciler olarak monitör, ritim, oksijen ve bağırma seslerine
alışık ve bir yerde bunlara bağışıklılık kazanmış bir topluluk
olsak da bir nöbette en fazla hangi hasta seni ajite eder sorusunu
sorsalar hiç düşünmeden ağzında oksijen maskesiyle alana giren
yaşlı bir hasta ve 112 ekipleri tarafından söylenen o 3 kelime:
"hocam solunum sıkıntısı." derim. "Pnömoni, emboli, hipertansif
akciğer ödemi, KOAH alevlenme… siyanotik hasta, bilinç konfüze...
Entübasyon?? Non-invazivle düzelebilir mi?? Ajite de gözüküyor,
ketamin mi versem??" Senaryoları kafamın içinde canlanır ve bu
aşamalar geçilip hasta stabil edilse de muhtemelen yatış ihtiyacı
olacağından konsültan ve boş yatak arayışları başlar. 7 büyük
günahı işlettiren bir hasta ve bu hastaların belki de en kritiği ve
son aşaması Akut Solunum Sıkıntısı Sendromu (Acute Respiratory
Distress Syndrome-ARDS). GİRİŞ European Society of Intensive Care
Medicine (ESICM) tarafından en son 2017’de yayınlanan ARDS klinik
uygulama kılavuzunun güncellemesi özelliğini taşıyan kılavuz 2023
Mayıs ayının ortalarında yayınlandı. Öneriler ve çalışmalar erişkin
hastalarda ve korona virüse bağlı gelişen ARDS’li hastalarda
yapıldı. Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and
Meta-Analyses (PRISMA) yönetimiyle yapılan incelemeler, GRADE
sistemiyle derecelendirilen çalışmada: tanım; fenotipleme; Yüksek
Akım Oksijen Tedavisi (HFNO); non invaziv mekanik ventilasyon
(NIV); tidal hacim ayarları; pozitif ekspiryum sonu basıncı (PEEP);
prone pozisyonu; ekstrakorporeal yaşam desteği (ECLS) gibi ana
başlıklar olmak üzere 21 soruya 21 öneri sunularak panel
sonlandırıldı.  Yoğun Bakım Ünitesi’ne yatışların %10’u,
mekanik ventilasyona bağlı hastaların %23’ü gibi yüksek oranda
görülen ve şiddetli ARDS olarak tanımlanan kategoride %45
mortalitelere ulaşan bir hastalığın kardiyak arrest kadar iyi
tanınması ve yönetilmesi gerektiğini düşündüğümden kılavuz
önerilerine geçmeden önce ARDS’den kısa olmayan bir özet şeklinde
bahsedecek ve kılavuz önerilerini yazının ikinci bölümünde yer
vereceğim.​1​ TANIM Sepsis, pnömoni, toksisite gibi çeşitli
nedenlerden kaynaklanan inflamasyonun; yaygın alveolar hasar,
azalmış akciğer kompliyansı ve endotel hasarı ile seyretmesi sonucu
yüksek konsantrasyonda O2 uygulanmasına rağmen refrakter hipoksemi
ile karakterize akut hipoksemik solunum yetmezliğine ARDS
denilir.​2​ ETİYOLOJİ ARDS’nin 60’dan fazla olası nedeni tanımlansa
da; sepsis, pnömoni ve aspirasyon %87’lik insidansla etiyoloji
arayışında işimizi kolaylaştırmaktadır. Esasında ARDS’de çeşitli
etiyolojik faktörlerin akciğer üzerinde benzer hasara ve benzer
klinik özelliklere neden olduğu varsayılsa da çalışmalar farklı
etiyolojik faktörlerin farklı seviyede prognozu olduğunu
göstermektedir.​3​ Sepsis: ARDS’nin en yaygın nedenidir. Ciddi
enfeksiyona eğilimli bir hastada veya yeni başlangıçlı ateş veya
hipotansiyonla ilişkili ARDS geliştiğinde ilk sebep olarak akla
gelmelidir. Aspirasyon: Mide içeriğinin aspirasyonu olduğu bilinen
hastanede yatan hastaların üçte birinde ARDS gelişmektedir.
Zamanında Mendelson tarafından yapılan çalışmada aspire edilen
içeriğin ARDS’ye sebep olabilmesi için 2,5’tan daha düşük pH’a
sahip olması gerektiği söylense de yapılan çalışmalar asidik
olmayan mide içeriğinin de enzimler ve gıda parçaları vasıtasıyla
akciğer hasarı yapabildiğini göstermiştir. Pnömoni: Toplum kökenli
pnömoni (TKP), ARDS’nin hastane dışı en yaygın nedenidir. Bir
hastada öksürük, plöritik ağrı, ateş ve lökositozun eşlik ettiği
ARDS etiyolojik olarak pnömoniyi düşündürür. Yüksek Enerjili
Travma: ARDS şiddetli travmanın bir komplikasyonudur. ARDS
etiyolojisinin %10’luk kısmını travma oluşturur. Özellikle künt
travmayı takiben gelişen bilateral akciğer kontüzyonu, uzun kemik
kırıklarından 12-48 saat sonra gözüken yağ embolisi, şiddetli
yanıklardan sonra görülen şok tablosu en yaygın mekanizmalardır.
Yaşlılık, steroid kullanımı, yaralanma şiddeti skoru (ISS) yüksek
olması,