2023 ESC Akut Koroner Sendrom Kılavuzu – 3 (Akut Faz Yönetimi)

26 Ağustos 2023’te yayınlanan 2023 ESC Akut Koroner Sendrom
Kılavuzunun giriş bölümü ve Triyaj ve Tanı bölümleri
önceki günlerde sitemizde yayınlandı. Bu üçüncü bölümümüzde,
kılavuzun Akut koroner sendrom şüphesiyle başvuran hastalar için
ilk önlemler ve İlk tedavi ile Akut faz yönetimi bölümlerine yer
vereceğiz. Akut koroner sendrom şüphesi ile başvuran hastalar için
ilk önlemler ve ilk tedavi Hastane öncesi bakım lojistiği Akut
göğüs ağrısı yaşayan bireyler, genellikle hastane öncesi ortamda
ilk tıbbi müdahale ekiplerine başvuran farklılaşmamış bir
popülasyonu temsil etmektedir. Bu hastalar acil tıbbi sağlık
hizmetleri (EMS) bünyesinde oluşturulan yerel protokoller uyarınca
derhal risk değerlendirmesine ve triyaja tabi tutulmalıdır (Şekil 1
ve 2). İlk müdahale eden sağlık çalışanı akut koroner
sendromdan(AKS) şüphelenirse, mümkün olan en kısa sürede 12
derivasyonlu EKG alınmalı ve analiz edilmelidir. EMS ortamında AKS
hastalarıyla ilgilenen tüm tıbbi ve paramedikal personelin
defibrilasyon ekipmanına erişimi olması ve temel kardiyak yaşam
desteği konusunda eğitimli olması önerilir. AKS şüphesi olan
hastalar başlangıçta 12 derivasyonlu EKG'ye göre sınıflandırılır ve
iki başlangıç tedavi yoluna göre triajlanır: STEMI ile uyumlu
EKG'si olan hastalar için (kalıcı ST-segment elevasyonu veya
eşdeğer EKG paternleri) (Şekil 1); ve ST-segment elevasyonu veya
eşdeğer EKG paternleri olmayan hastalar için (şüpheli NSTE-AKS)
(Şekil 2). EKG kılavuzluğunda yapılan ilk risk sınıflandırması,
hedef hastane seçimi de dahil olmak üzere hastane öncesi ortamda
tedavi kararlarını da tetiklemeli ve başta invaziv koroner
anjiyografi (ICA) zamanlaması olmak üzere ilk tetkik ve
müdahalelerin (farmakolojik tedavi dahil) sırasını belirlemeye
hizmet etmelidir. Şüpheli STEMI'nin ön tanısı, acil ve yaşamı
tehdit eden komplikasyon riskinin daha yüksek olduğunu gösterir
(örn. ventriküler fibrilasyon [VF]). Buna göre, acil reperfüzyon
stratejisinin başlatılması ve 7/24 perkütan koroner girişim(PKG)
kapasitesine sahip bir merkeze doğrudan nakil için endikasyon
vardır. ST-segment yükselmesi olmayan bir EKG (veya eşdeğer EKG
paternleri) ile başvuran ancak devam eden iskemik semptomları olan
hastalar, ventriküler aritmiler de dahil olmak üzere acil risklerle
karşı karşıya olduklarından, STEMI yolağındaki hastalar için olan
protokollere uygun olarak hastane öncesi triyajdan geçirilmelidir.
Şekil 1. STEMI ile başvuran hastalarda başvuru şekilleri ve invazif
tedavi ve miyokardiyal revaskülarizasyona giden yollar. AKS, akut
koroner sendrom; EKG, elektrokardiyogram; EMS, acil tıbbi
hizmetler; FMC, ilk tıbbi temas; PCI, perkütan koroner girişim;
PPCI, primer perkütan koroner girişim; STEMI, ST-segment
elevasyonlu miyokard enfarktüsü. Şekil 2. NSTE-AKS ile başvuran
hastalarda invazif strateji ve reperfüzyon tedavisi seçimi. AKS,
akut koroner sendrom; CS, kardiyojenik şok; EKG,
elektrokardiyogram; FMC, ilk tıbbi temas; GRACE, Global Registry of
Acute Coronary Events; hs-cTn, yüksek hassasiyetli kardiyak
troponin; NSTE-AKS, ST elevasyonsuz akut koroner sendrom; NSTEMI,
ST elevasyonsuz miyokard enfarktüsü; PCI, perkütan koroner girişim;
UA, unstabil angina. Bu şekil, AKS ile başvuran hastalarda invazif
strateji ve reperfüzyon tedavisi seçimini özetlemektedir. a Risk
kriterleri: 'Çok yüksek riskli' NSTE-AKS kriterlerinden herhangi
birini karşılayan hastalara derhal invazif strateji uygulanmalıdır;
bu çok yüksek riskli kriterler arasında hemodinamik instabilite
veya CS, tıbbi tedaviye rağmen tekrarlayan veya dirençli göğüs
ağrısı, hayatı tehdit eden aritmiler, MI'nın mekanik
komplikasyonları, açıkça AKS ile ilişkili KY ve özellikle aralıklı
ST-segment yükselmesi ile birlikte tekrarlayan dinamik ST-segmenti
veya T dalgası değişiklikleri yer almaktadır. 'Yüksek risk'
kriterlerinden herhangi birini karşılayan NSTE-AKS hastaları
(hs-cTn tabanlı ESC algoritmasına göre doğrulanmış NSTEMI, GRACE
skoru >140 olan NSTE-AKS,