2023 ESC Akut Koroner Sendrom Kılavuzu – 4 (Antitrombotik Tedavi)

Herkese merhaba. Bildiğiniz üzere ESC (Avrupa Kardiyoloji Cemiyeti)
Akut Koroner Sendrom Kılavuzu’nu geçtiğimiz hafta yayınlandı ve biz
de çok hızlıca çevirisine başladık. ESC bu kez eski kılavuzlarından
farklı olarak NSTEMI VE STEMI’yi tek bir kılavuz halinde yayımladı.
ESC, NSTEMI klavuzunu en son 2020 yılında yayımlamışken, STEMI
kılavuzunu ise 2017 yılında yayımlamıştı. Şimdi gelin beraber bu
yepyeni 2023 AKS kılavuzunu incelemeye kaldığımız yerden devam
edelim. Kısaltmalar Konuya geçmeden önce yazı içindeki bazı
kısaltmalar: AKS: Akut koroner sendrom STEMI: ST yükselmeli
miyokard enfarktüsü NSTEMI : ST yükselmesi olmayan miyokard
enfarktüsü PKG / PPKG: Perkutan koroner girişim / Primer perkutan
koroner girişim NSTE-AKS: ST yükselmesi olmayan akut koroner
sendrom LD: yükleme dozu MD: idame dozu HBR: yüksek kanama riski
DAPT: ikili antiplatelet tedavisi UFH: fraksiyone olmamış heparin
OAK: Oral antikoagulanlar NOAK: Yeni nesil antikoagulanlar VKA:
vitamin k antagonisti DAT: İkili antitrombotik tedavi TAT: Üçlü
antitrombotik tedavi SAPT: Aspirin yerine P2Y12 reseptör
inhibitörünün (genellikle klopidogrel) tercih edilmesi MACE: majör
olumsuz kardiyovasküler olaylar CABG:Koroner arter bypass greftleme
Sınıflar ve Düzeyler Kılavuzda geçen öneri sınıf tanımları ve kanıt
düzey tanımlamaları aşağıdaki gibidir. Sınıf tanımlamaları Kanıt
düzeyi tanımlamaları ANTİTROMBOTİK TEDAVİ AKS yönetiminde ve
tedavisinde antitrombotik tedavi büyük önem taşımaktadır. Tedavide
spesifik seçim ve kombinasyon, başlama zamanı ve süresi ise hastaya
ve çeşitli faktörlere bağlıdır. Antitrombotik tedavinin faydaları
olduğu gibi, ciddi veya yaşamı tehdit edebilecek kanama riski de
mevcut olduğundan; kar-zarar oranına göre karar tartışılarak
verilmelidir. Önerilen antikoagülan ve antiplatelet ilaçlar ve
bunların dozları (AKS sırasında ve sonrasında kullanım için) Tablo
1'de özetlenmiştir. Tablo-1. AKS'de antiplatelet ve antikoagülan
ilaçlar ve doz rejimi Erken dönemde antiplatelet tedavi Oral
antiplatelet tedavi Antiplatelet ilaçlar AKS tedavisinin ilk ve
erken döneminde önemli bir rol oynar. Mevcut oral ve iv formlarına
üstteki tablo 1’den bakabilirsiniz. Antiplatelet seçiminde hastanın
kanama riski de dikkate alınmalıdır. Yüksek kanama riskiyle
ilişkili faktörler, Yüksek Kanama Riski Akademik Araştırma
Konsorsiyumu (ARC-HBR) tarafından ayrıntılı olarak açıklanmıştır.
Tablo 2’de olan bir majör veya iki minör ARC-HBR risk faktörünün
varlığı yüksek kanama riskini (HBR) gösterir. Çoklu majör risk
faktörlerinin varlığının ise kanama riskinde ilerleyici bir artışla
ilişkili olduğuna dikkat edilmelidir. Tablo-2. PKG'de HBR için
Majör ve Minör Kriterler  Aspirin tedavisine mümkün olan en
kısa sürede başlanır. Tablo 1’de de gördüğümüz gibi LD 150- 300 mg
oral olarak verilir ve ardından idameye geçilir.  MD olarak
günde bir kez 75-100 mg oral tercih edilir. AKS hastalarında ikili
antiplatelet tedavisi, aspirin ve P2Y12 reseptör inhibitor
(prasugrel veya tikagrelor), yapılan çalışmalar ile önerilmektedir.
Yine yapılan çalışmalarda PKG'ye gidecek AKS hastalarında
tikagrelor yerine prasugreli önermiştir. Daha az etkili ve daha
fazla değişken trombosit inhibisyonu ile karakterize klopidogrel
ise yalnızca prasugrel veya tikagrelorun kontrendike olduğu/mevcut
olmadığı durumlarda veya HBR mevcutsa (≥1 majör kriter veya ≥2
minör kriter) kullanılmalıdır. Ayrıca yaşlı hastalarda (≥70 yaş)
klopidogrel kullanımı da düşünülebilir. Oral antiplatelet tedavide
ön tedavi Hem aspirin hem de oral P2Y12 inhibitörleri, oral LD'yi
takiben trombosit inhibisyonunu daha hızlı sağlar. Ön tedavi,
koroner anjiyografiden önce ve dolayısıyla koroner anatomi
bilinmeden önce genellikle bir P2Y12 reseptör inhibitörü olan bir
antitrombosit ilacın verildiği bir yaklaşımı ifade eder. Her ne
kadar AKS’de ön tedavinin potansiyel bir faydası olduğu varsayılsa
da,