Karotid Blowout Sendromu

Karotid blowout sendromu (Carotid Blowout Syndrome-CBS), baş ve
boyun kanseri tedavisi gören hastalarda ortaya çıkan nadir fakat
korkulan bir komplikasyondur. CBS, baş ve boyun kanseri
hastalarının rezeksiyonu sonrasında, tekrarlayan veya ikinci primer
tümör için yeniden ışınlama sonrasında, karotis arter duvarının
doğrudan tümör invazyonu veya bu faktörlerin bir kombinasyonu
nedeniyle ortaya çıkabilen arteriyel duvar nekrozunun bir
sonucudur.​1​ CBS'nin kesin sıklığı bilinmemekle birlikte,
ilerlemiş baş boyun kanseri hastalarında görülme sıklığı %4,5 ile
%14 arasında değişmektedir.​2​ Mortalite %40’lar civarındadır​3​ ve
tekrarlanan radyasyon tedavisi sonrasında CBS gelişen hastalarda
%76’ya ulaşmaktadır. ​4​ Serebral iskemi, geçici iskemik atak ve
hemiplejiyi içeren nörolojik sekeller yaklaşık %25-60'tır.​2​ Erken
dönemde hastalara tanı konulması, endovasküler işlemlerin
planlanması mortalite ve morbiditeyi azaltan en önemli faktördür.
Dolayısı ile acil servis hekiminin CBS’ye karşı farkındalığı yüksek
olmalıdır. ​3​ CBS, common karotid arteri (CCA) ve internal karotid
arteri (ICA) içerebilir. Fonksiyonel olarak üç tipe ayrılır.
Birinci tipte karotid arter yumuşak dokudaki ve ciltteki defektlere
bağlı olarak fizik muayene ile ya da görüntüleme yöntemleri ile
görünür hale gelmiştir, bu tip kanama olacağının habercisidir.
İkinci tipte spontan olarak duran ya da baskı ile kontrol altına
alınabilen kanamalar mevcuttur. Üçüncü tipte ise masif kanama
olmaktadır, kanama kontrolünü sağlamak zordur ve erken müdahale
edilmediği sürece ölümcüldür (Şekil 1). Karotid Blowout
Sınıflaması: Tip 1: Asemptomatik, görünür haldeki karotid arter;
tip 2: spontan olarak ya da baskı ile duran aralıklı kanamalar; tip
3: kontrol edilemeyen kanamalar, hızlı müdahale edilmezse
ölümcüldür. ​5​ Tip 1 CBS sıklıkla onkoloji polikliniklerinde tanı
alır ve erken dönemde girişimsel işlemlerle kontrol altına alınmaya
çalışılır. Tip 3 CBS sıklıkla ölümcüldür, hastalar acil servislere
varamadan kaybedilirler. Sıklıkla acil serviste tip 2
görülmektedir. Risk Faktörleri Radyasyon: Boyuna radyasyon tedavisi
CBS ile ilişkili ana risk faktörüdür, riski 7 kat arttırdığı
düşünülmektedir.​6​ Radyasyon, tromboz, erken ateroskleroz ve
arterin adventisyal tabakasında hasar ile ilişkili olan serbest
radikaller üretir. Bu da arteriyel duvarın zayıflamasıyla birlikte
iskemi ile sonuçlanır, bu da psödoanevrizma oluşumuna ve sonuçta
rüptüre yol açar. Cerrahi: Üst solunum-sindirim sisteminin mukozal
yüzeyine girişi içeren boyundaki cerrahi işlemler CBS riskini
arttırır. Adventisyal tabaka karotid artere kan akışının çoğunu
sağladığı için, boyun diseksiyonu sırasında karotis kılıfına
yapılan müdahaleler arteriyel duvar nekrozuna yatkınlığı arttırır.
Bunun dışında bu beslenmeyi bozan , bakteriyel enfeksiyonlar ve
farengo-kütanöz fistüller gibi durumlar da CBS riskini
arttırabilir. Bunun dışında ileri yaş, nodal metastaz, iyatrojenik
olarak mekanik arter yaralanmaları, yara iyileşmesindeki
bozuklukların (diyabet, kortikosteroid kullanımı, kontrolsüz
hipertansiyon gibi) da riski arttırdığı bilinmektedir. Hasta
Yönetimi Acil servise başvuran her hastada olduğu gibi ilk
yapılması gereken şey ABC kontrolüdür. Yoğun kanama nedeniyle hava
yolu güvenliği sağlanmalı, gerekirse erken entübasyon
planlanmalıdır. Kanama ilk olarak bası ile kontrol altına
alınmalıdır. Fazla miktarda kan kaybına bağlı olarak kan ürünü
replasmanı erken dönemde planlanmalı, kan bankası ile iletişime
geçerek masif transfüzyona karşı hazırlıklı olunmalıdır. Carotid
bölgesindeki kanamaya bağlı olarak carotis sinüs disfonksiyonu
gelişebilir ve aritmiler görülebilir, bu riske karşı hastalarda
ritim monitorizasyonu yapılmalıdır. ​3​ Hasta stabilizasyonu
sağlandıktan sonra tanısal tetkikler uygulanmalıdır. CBS yönetimi
multidisipliner olarak yönetilmelidir ve bu ekipte baş-boyun
cerrahları, kalp damar cerrahları ve girişimsel radyologlar
bulunmalıdır.