Lokal Anestezik Sistemik Toksisitesi (LAST)

Acillerin olmazsa olmazı travma yani kesi yani primer sütur...
“Hocam bizim yaramıza plastik cerrah dikiş atacakmış o yüzden sevk
ettiler” diye başlayan serüven genellikle acil servislerde primer
sütur ile sonlanır. Sütur atarken sıkça bol uyguladığımız lokal
anestezikler hakkında fikrimiz var mı yoksa intravenöz olmadığı
için zararsız olduklarını mı düşünüyoruz?​1​ Bu yazımda lokal
anestezikler ve LAST diye bilinen lokal anestezik sistemik
toksisitesi hakkında bilgi vermek istedim. Keyifli günler dilerim.
Lokal Anestezikler LAST’ı anlatmadan önce başrolümüzü oynayan lokal
anestezikleri hızlıca gözden geçirelim. Lokal anestezikler (LA);
voltaj kapılı sodyum kanalına bağlanarak sodyumun hücre içine
geçişini engeller ve ardından gelen depolarizasyonu ve aksiyon
potansiyeli oluşumunu önler.​2​ Lokal anestezikler uyarıcı
kinazların metabolik süreçlerini etkileyerek hücre içi ve
transmembran hücre sinyallemesine müdahale eder.​3​ Bu iletim
bloğu, ağrının nöronal hücrelerden serebral kortekse geçişini
engeller ve böylece anestezi sağlanır. Lokal anesteziklerin;
potasyum ve kalsiyum kanallarının blokajı, kolinerjik veya NMDA
reseptörleri ile etkileşim ve hücresel metabolik süreçlere müdahale
(oksidatif fosforilasyon, serbest yağ asidi kullanımı, siklik
adenozin monofosfat üretimi) olmak üzere geniş kapsamlı başka
etkileri vardır. Lokal anestezikler pratikte biz acilcilerin
sıklıkla uyguladığı gibi anestezistler, cerrahlar, diş hekimleri
dahil olmak üzere birçok klinisyen tarafından uygulanmaktadır.
Topikal anestezi, santral blok (spinal, epidural, kaudal anestezi),
intravenöz rejyonal anestezi (İVRA), periferik sinir blokları,
sempatik blok ve trakeobronşial sempatoadrenal yanıtın
baskılanmasında lokal anestezikler kullanılmaktadır. Lokal
anestezikler yapılarına göre amid ve ester olmak üzere iki gruba ve
etki sürelerine göre kısa (kokain, prokain ve klorprokain), orta
(artikain, lidokain, mepivakain ve prilokain) ve uzun (tetrakain,
bupivakain, ropivakain ve levobupivakain) olarak üç gruba
ayrılırlar. Lokal anesteziklerin etki süreleri artıkça
toksisiteleri de artar. Temelde lokal ve sistemik toksisite
olmak üzere iki grup yan etkileri vardır: Sinir hasarı, geçici
nörolojik sendrom, miyotoksisite ve kondrotoksisite lokal
etkilerindenken; LAST, methemoglobinemi, alerjik ve anafilaktik
reaksiyonlar sistemik yan etkilerinden sayılır. LAST Lokal
anestezik sistemik toksisitesi (LAST), lokal anestezik uygulamasını
takiben şiddetli merkezi sinir sistemi (MSS) depresyonunun,
nöbetlerin ve kardiyak aritmilerin hızla başlamasıdır. 2018 yılında
yapılan bir çalışmada, 47 LAST vakasının %67'si ameliyathanede,
%14'ü ise anestezi sonrası derlenme ünitesinde meydana gelmiş.
Geriye kalan ortamlar arasında ofis (%11), ev (%9), 
servis(%8) ve acil servis (%8) yer almış.​4​ LAST insidansı
periferik sinir bloğunda epidural bloklara göre daha yüksek
görülmüştür.​5​ Risk faktörleri Risk faktörlerine gelecek olursak
serbest plazma ilaç konsantrasyonunu artıran veya ilaca duyarlılığı
artıran faktörleri içerir. 60 yaş, düşük kas
kütlesi (özellikle infant ve yenidoğanlara dikkat), hamilelik ve
eşlik eden komorbiditeler (kalp hastalığı, karaciğer hastalığı ve
böbrek yetmezliği), üremi, hipoproteinemi, metabolik asidozu olan
hastalarda daha sık görülür. Uygulanan dokunun vaskülaritesi
arttıkça sistemik absorbsiyon arttığından riski de artmaktadır.
Bupivakain, düşük güvenlik marjı ve resüstasyon zorluğu göz önüne
alındığında en yüksek riskli lokal anesteziktir ancak ropivakain ve
lidokain bildirilen vakaların büyük bir kısmını oluşturmaktadır.
Genellikle lokal anestezik enjeksiyonundan hemen sonra ortaya çıkar
ve MSS uyarımı, MSS inhibisyonu, kardiyovasküler (KVS) uyarım ve
aşırı durumlarda KVS inhibisyonu ve arrest şeklinde ilerler.​6​
Çalışmalarda LAST %50’ye varan oranlarda ilk 10 dakika içinde
gözlenirken, ilk bir saatte görülebildiği gibi ilk bir saatten
sonra da ortaya çıktığı görülmüştür.​7​