2023-AHA Kılavuzu: Zehirlenmiş Hastalarda Hayatı Tehdit Eden Toksisite veya Kardiyak Arrest Yönetimi-2

Herkese merhaba! Acilci.net ailesi olarak, Amerikan Kalp
Cemiyeti'nin (AHA) zehirlenmiş hastalarda yaşamı tehdit eden
toksisite ve kardiyak arrest yönetimi ile ilgili yayınladığı
odaklanmış güncellemeleri​1​ sizlerle paylaşmaya devam ediyoruz.
Dr. Emre Kudu’nun giriş bölümünü yazdığı yazıya buradan
ulaşabilirsiniz. Bugünkü yazımızda ise, güncellemenin özellikle
kritik zehirlenmelerle ilgili spesifik önerilerini ve tedavi
yaklaşımlarını inceleyeceğiz. Hadi başlayalım! Benzodiazepinler
Giriş Benzodiazepinler, anksiyete, uykusuzluk, nöbetler ve
yoksunluk sendromları gibi durumları tedavi etmek ve genel anestezi
ile prosedürel sedasyonda kullanılan yaygın sedatif-hipnotik
ilaçlardır. Bu ilaçlar, genellikle opioidler veya alkol gibi diğer
merkezi sinir sistemi baskılayıcıları ile birlikte, zehirlenme ile
ilişkili birçok ölüme neden olabilirler. Benzodiazepin aşırı dozu,
GABA-A reseptörüne etki ederek merkezi sinir sistemi depresyonuna
ve solunum yolu komplikasyonlarına neden olabilir. Bu durum,
hipoksemi ve hiperkarbi gibi sorunlara yol açarak doku hasarına ve
ölüme sebep olabilir. Benzodiazepin zehirlenmesi olan hastalarda
havayolunun açıklığının sağlanması, balon-maske ventilasyonu
gereklilik halinde endotrakeal entübasyon standart yaşam desteğinin
önemli basamaklarıdır. Flumazenil, benzodiazepinlerin GABA-A
reseptörüne bağlanmasını engelleyen bir antagonisttir. Bu ilaç,
merkezi sinir sistemi ve solunum depresyonunu tersine çevirebilir,
ancak benzodiazepin bağımlısı hastalarda nöbet riskini artırabilir.
Ayrıca, özellikle disritmojenik ilaçlar (örneğin, siklik
antidepresanlar) veya hipoksi varlığında kalp ritmi bozukluklarına
yol açabilir. Flumazenil, sempatik tonusun benzodiazepin aracılı
baskılanmasını ortadan kaldırır. Flumazenil, karışık aşırı dozlarda
solunum depresyonunu tamamen tersine çeviremeyebilir. Çoklu ilaçla
aşırı doz zehierlenmeler sık karşılaşılan bir durumdur.
Benzodiazepin doz aşımı, opioid doz aşımından şüphelenildiğinde
naloksonun zamanında uygulanmasını engellememelidir. Bu durum,
opioid katkılı yasadışı uyuşturucuların varlığı göz önüne
alındığında önemlidir. Öneriye Özgü Destekleyici Metin İzole
benzodiazepin zehirlenmesi nadiren hayatı tehdit eden
hipoventilasyon veya hemodinamik instabiliteye neden olur. Böyle
durumlarda opioid, etanol veya diğer SSS depresan zehirlenmelerinin
olabileceği de düşünülmelidir. Opioid zehirlenmeleri benzodiazepin
zehirlenmelerinden daha yaygındır, daha belirgin solunum
depresyonuna neden olur ve nalokson flumazenil ile
karşılaştırıldığında daha güvenilirdir. Flumazenil bazı düşük
riskli durumlarda (örn. pediatrik keşif amaçlı alımlar ve
prosedürel sedasyon sırasında iyatrojenik aşırı dozlar) ve yüksek
riskli durumlar (örn. kronik benzodiazepin bağımlılığı ve diğer
tehlikeli maddelerin birlikte alımı) güvenilir bir şekilde
dışlandığında güvenlidir. Flumazenil, doğrudan kalp ritmini
etkilemez veya spontan dolaşımı geri döndürmez. Benzodiazepin aşırı
dozunun varsayıldığı hastalar üzerinde gerçekleştirilen randomize
klinik çalışmaların meta-analiz sonuçlarına göre, flumazenil
uygulaması, standart bakıma kıyasla nöbetler ve disritmiler gibi
ciddi yan etkilerin daha yüksek oranda ortaya çıkmasına neden
olmuştur. Flumazenil kaynaklı zararlar genellikle nadir görülmekte
ve çoğunlukla etkin bir şekilde yönetilebilmektedir. Ancak, tıbbi
öyküsü, madde kullanım geçmişi ve maruz kalınan potansiyel
toksin(ler) hakkında yeterli bilgiye sahip olunmayan ayırıcı tanı
yapılamamış koma durumundaki hastalarda, flumazenilin olası
riskleri, elde edilen faydalardan daha fazladır. β-Blokerler Giriş
β-Blokerler zehirlenme kaynaklı ölümlerin önde gelen
nedenlerindendir. Ciddi β-bloker zehirlenmesi olan hastalarda
bradikardi ve kardiyak kontraktilitenin azalmasına bağlı olarak
hipotansiyon gelişir. Bazı β-blokerler ayrıca sodyum veya potasyum
kanal blokajından kaynaklanan disritmilere neden olabilirler.
Bradikardi,