2023-AHA Kılavuzu: Zehirlenmiş Hastalarda Hayatı Tehdit Eden Toksisite veya Kardiyak Arrest Yönetimi-4

Merhabalar. Bu yazımızda Amerikan Kalp Cemiyeti’nin (AHA)
zehirlenmiş hastalarda yaşamı tehdit eden toksisite ve kardiyak
arrest yönetimi ile ilgili yayınladığı güncellenmenin​1​ son
kısmını paylaşacağız. İlgili güncellemenin; Dr. Emre Kudu
tarafından yazılan giriş kısmını içeren 1. Bölümüne buradan Dr.
Emir ünal tarafından yazılan 2. Bölümüne buradan Dr. Betül İşcan Er
tarafından yazılan 3. Bölümüne buradan ulaşabilirsiniz. Keyifli
okumalar dilerim. Sodyum Kanal Blokörleri Giriş Birçok etken madde
, sınıf Ia veya Ic antidisritmiklerine benzer özelliklerle kardiyak
sodyum kanallarını bloke edebilir. Sodyum kanal blokerleri ile
zehirlenme durumları EKG’de QRS uzaması, ventriküler aritmiler,
hipotansiyon ve kardiyovasküler kollapsa neden olabilir. Trisiklik
antidepresanlar (TCA) sodyum kanallarınıı bloke ettiği bilinen ve
en yaygın olarak tanımlanan ajan olmasına rağmen, başka etken
maddeler de aşırı doz kullanımlarında hayatı tehdit eden sodyum
kanal blokajına neden olabilirler (Tablo 1). Tablo 1: Seçilmiş
Sodyum Kanal Blokerleri DifenhidraminLakozamid  TCA'lar‡
 KarbamazepinPropafenon  Venlafaksin  Klorokin*Kinin
 ZonisamidKokain†Kinidin  Topiramat
 FlekainidTiyoridazin  LamotrijinHidroksiklorokin*Taxus
spp. (porsuk ağacı)   TCA, trisiklik ve tetrasiklik
antidepresanı belirtir.*Klorokin ve hidroksiklorokin toksisitesinin
tedavisi bu odaklı güncellemenin kapsamı dışındadır.†Hayatı tehdit
eden kokain toksisitesinin yönetimi, bu odaklı güncellemenin 6.
Bölümünde tartışılmaktadır.‡Yaygın TCA'lar arasında amitriptilin,
amoksapin, klomipramin, desipramin, doksepin, imipramin,
maprotilin, nortriptilin, protriptilin ve trimipramin bulunur.
Sodyum kanal blokeri zehirlenmesi olan hastalarda karakteristik
elektrokardiyogram (EKG) değişiklikleri görülebilmektedir. Bu
değişiklikler içerisinde en iyi tanımlananları intraventriküler
iletim gecikmesi (QRS aralığı uzaması) ve aVR'de görülen terminal
sağ aks sapmasıdır (Şekil 1). Bu bulgular ventriküler aritmilerden
önce gelmekte ve aritmi için risk teşkil ettiği düşünülmektedir.
Şekil 1. Sodyum kanal blokeri zehirlenmesi olan bir hastada tipik
elektrokardiyografik bulgular. Sodyum kanal bloker zehirlenmesine
bağlı kardiyopulmoner arrest vakalarının yönetimi ile ilgili
yapılmış çalışmalar kısıtlı olup bilgiler vaka raporları üzerinden
sağlanmaktadır. En fazla kanıta sahip tedavi, tipik olarak
hipertonik solüsyonlarla bolus intravenöz uygulama olarak verilen
sodyum bikarbonattır (uygulama dozu yetişkinlerde 1000 mEq/L,
çocuklarda 500 mEq/L). Nöbetler için sodyum bikarbonat ve
benzodiazepinler, geniş kompleks taşikardi için magnezyum ve
hipotansiyon için yüksek doz glukagon dahil olmak üzere diğer
tedaviler bir öneride bulunmak için yeterli kanıtla
desteklenmemektedir. Hayatı Tehdit Eden Sodyum Kanal Bloker
Zehirlenmesi Olan Hastaların Tedavisine Yönelik
ÖnerilerCORLOEÖneriler1B-NR1. Trisiklik ve/veya tetrasiklik
antidepresan zehirlenmesinden kaynaklanan yaşamı tehdit eden
kardiyotoksisiteyi tedavi etmek için sodyum bikarbonat
kullanılmasını öneririz.2aC-LD2. Trisiklik veya tetrasiklik
antidepresanlar dışındaki sodyum kanal blokerlerinden kaynaklanan
zehirlenmenin neden olduğu hayatı tehdit eden kardiyotoksisiteyi
tedavi etmek için sodyum bikarbonatın kullanılması
mantıklıdır.2aC-LD3. Sodyum kanal bloker zehirlenmesinden
kaynaklanan dirençli kardiyojenik şoku tedavi etmek için VA-ECMO
gibi ekstrakorporeal yaşam desteğinin kullanılması
mantıklıdır.2bC-LD4. Sınıf Ia veya Ic sodyum kanal blokerlerinden
kaynaklanan hayatı tehdit eden kardiyotoksisiteyi tedavi etmek için
Vaughan-Williams sınıf Ib antidisritmiklerinin (örn. lidokain)
kullanılması mantıklı olabilir.2bC-LD5. Diğer tedavi yöntemlerine
dirençli, yaşamı tehdit eden sodyum kanal blokeri zehirlenmesinin
tedavisinde intravenöz lipid emülsiyonunun kullanılması mantıklı
olabilir.COR: Class of recommendation (Tavsiye sınıfı)LOE: Level of
evidence (Kanıt düzeyi) Öneriye Özgü Destekleyici Metin 1.