Post-Entübasyon Hipotansiyon ve İndüksiyon İlaçları

Herkese merhaba. Bu yazıyı ilk olarak Ketamin'in entübasyonda
hemodinami açısından nötr bir ajan olduğu miti üzerine planladım.
Ancak sonra Post-Entübasyon hipotansiyon ve ilaç seçimleri üzerinde
bir derlemeye/güncellemeye dönüştü. Önce bu konunun öneminden
bahsedelim. Post Entübasyon Hipotansiyon Entübasyon sonrasında
hipotansiyon (postentübasyon hemodinamik instabilite-PIHI) hastane
içi mortalitenin önemli prediktörlerinden biridir. Genel olarak
sistolik kan basıncı ≤ 90 mmHg veya Sistolik Kan Basıncında ≥%20
düşme olarak tanımlanır. Entübasyon öncesi dönemde hipotansiyon ve
şok varlığı PIHI gelişiminde en önemli risk faktörüdür ancak
entübasyon öncesinde normotansif olan hastaların da yaklaşık dörtte
birinde PIHI gelişir. PIHI Mortalite ve morbiditeyi yaklaşık iki
kat artırır​1,2​. Bir çalışmada her 25 acil entübasyonun birinde
kardiyak arrest geliştiği bildirilmiştir. İki yeni çalışmanın
sonuçları ise oldukça çarpıcı; Uluslararası çok merkezli bir
çalışmada kritik hastaların entübasyonunda
hastaların %45’inde en az bir majör olumsuz olay
yaşandığı, kardiyovasküler instabilite oranı
ise %42,6 olarak bildirildi.​3​ Bir sistematik derlemede
ameliyathane dışında yapılan entübasyonların üçte birinde
peri-entübasyon majör olumsuz olay saptanırken, acil serviste
yapılan entübasyonların %17'sinde görüldüğü bildirildi. Bu olaylar
en sık hemodinamik bozukluğu olan hastaların entübasyonunda
yaşanırken, %18 hastada kardiyovasküler kollaps ve %2 hastada
kardiyak arrest görüldüğü bildirildi.​4​ İnme, kafa travmaları gibi
serebral perfüzyonun korunması gereken durumlarda ve ciddi
hemodinamik bozukluğu olan hastalarda entübasyon sırasında ve
sonrasında hipoperfüzyon klinik sonlanımı olumsuz
etkilemektedir. Bu nedenle kritik hastalarda entübasyon ve
özellikle indüksiyon sırasında hastayı PIHI’dan koruyan önlemler
almak önemlidir. Entübasyon öncesi dönemde bolus sıvı verilmesi
hipotansiyondan kaçınmak için sık yapılan bir uygulamadır. Ancak
iki randomize kontrollü çalışmada entübasyon öncesi bolus sıvı
uygulaması kardiyovasküler kollaps gelişimini
azaltmamıştır! ​5,6​ Entübasyon öncesi ve sırasında vazopresör
kullanımı diğer bir yaklaşımdır. Kritik hastaların entübasyonuna
dair Kritik Bakım Cemiyeti’nin son kılavuzunda 'RSI uygulanan
hipotansif kritik hastalara peri-entübasyon vazopresörlerin veya IV
sıvıların uygulanması arasında daha fazla hipotansiyon veya
kardiyak arrest görülme sıklığı açısından bir fark olduğuna dair
öneride bulunmak için yeterli kanıt olmadığı (yetersiz kanıt)'
vurgulanmıştır.​7​ İndüksiyon Ajanları Doğru indüksiyon ajanının
seçilmesi ve uygun dozda kullanımı en kritik kararlardan biridir.
Propofol en fazla hipotansiyona neden olan indüksiyon ajanıdır ve
bu nedenle şok durumunda acil entübasyonda kullanımı kısıtlıdır.
INTUBE çalışmasında kritik hastalarda indüksiyon için propofol
kullanımının, kardiyovasküler instabilite/kollapsla ilişkili
değiştirilebilir risk faktörü olarak bildirilmiştir.​8​ Ketamin ve
Etomidat hipotansif hastalarda kullanımı önerilen ilaçlardır.
Ülkemizde etomidat sıklıkla erişilebilir olmadığından KETAMİN en
sık kullanılan indüksiyon ajanıdır. Etomidat-Ketamin
karşılaştırmalarında değişken sonuçlar bildirilmiştir. Genel olarak
Etomidat'ın hemodinamik duruma daha nötr sonuçları bildirilse de
bir randomize kontrollü çalışmada uzun dönem sonlanım açısından iki
ilaç açısından fark bulunmadığını vurgulayalım.​9​ Bu noktada iki
ülkeden veri tabanı raporlarına göz atalım; Japon Acil Havayolu
Veritabanından; Şok indeksi ≥ 0,9 hastaların entübasyonlarını
değerlendiren bir çalışmada post-entübasyon hipotansiyon insidansı
%23 olarak bildirilirken, Midazolam veya Propofol kullanılan
hastalara göre Ketamin grubunda daha az post-entübasyon
hipotansiyon saptanmıştır (%27'ye karşın %15). Amerikan Ulusal
Havayolu Veritabanından; Etomidat veya Ketaminle entübe edilen
14.024 hastanın entübasyonunun değerlendirildiği çalışmada
post-entübasyon hipotansiyon insidansı...