IM Adrenalin Sonrası Anafilaksi Yönetimi: Hastayı Ne Zaman Taburcu Edelim?

30 yaşında bir hasta kabuklu deniz ürünleri yedikten sonra
anafilaksi belirtileri ile acil servise gelir. Muayenede ürtikeryal
bir döküntü fark ediyorsunuz ancak mukozal şişlik veya solunum
sıkıntısı belirtileri yok. Vitaller stabil. Hastaya anafilaksi
tanısı nedeniyle 0,5 mg intramüsküler (IM) epinefrin uygulandı.
Tedaviden sonra semptomları tamamen düzelen hasta, artık kendini
daha iyi hissettiğini evde çocuğunun beklediğini eve gidip
gidemeyeceğini sorar. Acil servis hekimleri olarak birçok klinik
durumu belirli düzeyde biliriz; ancak bazı klinik durumları,
anafilaksi bunlardan biri, onları adımızdan daha iyi bilmeli ve
yönetebilmeliyiz. Yukarıdaki vaka örneğinde de eminim bir çoğunuz
bulguların oturmasını beklemeden klinikte durumdan şüphelenip aynı
tedaviyi uygulardınız. Peki tedaviyi uyguladık hastayı hemen
gönderelim mi? Ya da ne kadar süre takip edelim? Hadi gelin biraz
yayınlara bakıp işimize yarayacak birşeyler var mı bakalım.. Giriş
Anafilaksi hızlı tanı ve tedavi gerektiren ciddi bir durumken,
hasta gözlem süresi çeşitli faktörlere bağlı olarak değişebilir.
Bifazik reaksiyonların olasılığı genel olarak düşük olmakla
birlikte, tedavide gecikme yaşayan, yetersiz tedavi almış veya
birden fazla epinefrin uygulaması yapılmış hastalar için ikinci bir
reaksiyon riski bulunmaktadır. Bu tür durumlar, gözlem süresinin
uzmasına neden olabilir. IM epinefrin ile uygun tedavi edildikten
sonra bile, anafilaksinin tekrarlanma riskine bifazik reaksiyon
denir. Bifazik reaksiyonlar genellikle ilk anafilaktik reaksiyondan
sonra birkaç saat içinde meydana gelebilir; ancak bazı durumlarda
birkaç gün sonra bile ortaya çıkabilirler. Çoğu klinik kılavuz,
semptomların tamamen düzelmesi durumunda sabit bir gözlem süresi
önermemektedir. Bununla birlikte, hastaların taburcu edilmeden önce
bifazik reaksiyonlar hakkında bilgilendirilmesi ve acil durumlar
için epinefrin ile taburcu edilmeleri önerilmektedir. Literatür
Anafilaksi semptomlarının gerilemesinden sonra tekrarlaması, akla
ilk bifazik bir reaksiyonu getirir. Ancak bu, geçici bir şekilde
adrenalin yanıtı veren uzamış bir anafilaktik durum ya da gıda
kaynaklı reaksiyonlarda gastrointestinal sistemden alerjenin daha
fazla emilmesine ya da daha geç atılmasına bağlı durum sonucunda da
olabilir. Bu iki durumu birbirinden ayırt etmek zor olabilir.
Geçmiş kılavuzlar bifazik reaksiyon oranının %20'ye yakın olduğunu
belirtse de, yakın tarihli meta-analizler ve Avrupa Anafilaksi
Kayıtları bu oranın %4,6'ya kadar düştüğünü belirtmektedir.​1–3​
Literatürde, bifazik anafilaksi reaksiyonlarının başlama süreleri
hakkında çeşitli raporlar bulunmaktadır. World Allergy Organization
(WAO) 2011 kılavuzlarına göre, bifazik semptomlar genellikle 1 ila
72 saat içinde tekrarlayabilir ve çoğunlukla 8-10 saat içinde
görülür.​4​ Ancak, literatürdeki medyan sürelere göre, bifazik
reaksiyonların yarısı ilk semptomların başlamasından 11 saat sonra
ortaya çıkmaktadır. Avrupa Anafilaksi Kaydına göre ise, bifazik
reaksiyonların üçte biri ilk semptomlardan 12 saat sonra meydana
gelmektedir.​1​ Bu veriler, anafilaksi yönetiminde hastaların
gözlem sürelerinin belirlenmesinde dikkate alınması gereken önemli
farklılıkları ortaya koymaktadır. Bifazik reaksiyonların
zamanlaması, hasta güvenliği açısından önemli olup, gözlem
sürelerinin kişiye özgü risk değerlendirmeleriyle belirlenmesini
gerektirir.Birleşik Krallık Resüsitasyon Konseyi Anafilaksi Çalışma
Grubu (RCUK), 2000 yılına kadar rapor edilen vakalarda, anafilaksi
tetikleyicisiyle temas edildikten sonra meydana gelen ölümlerin
hiçbirinin 6 saatten sonra gerçekleşmediğini belirlemiştir. Bu
verilere dayanarak RCUK, hastaların en az 6 saat gözlem altında
tutulmasını önermiştir.​5​ Ancak, 2014 yılında yapılan bir
güncelleme, ölümlerin %2,5'inin tetikleyiciye maruziyetten 6 saat
sonra gerçekleştiğini ortaya koymuştur. Bunun üzerine 2011 yılında
NICE, anafilaktik reaksiyondan sonra gözlem süresinin etkinliği
konusunda net bir kanıt olmadığını belirtmiş...