Ventilatör İlişkili Akciğer Hasarı ( VALI / VILI )

Acil serviste kritik bakının vazgeçilmez bir parçası; Mekanik
ventilasyon. Özellikle yoğun bakımlar da doluysa mekanik
ventilasyon uygulanan bu hastaların takibini belli bir süre boyunca
biz Acil Servislerimizde yapıyoruz. Acil serviste mekanik
ventilasyon yönetimini sitemizden okuyabilirsiniz. Tabi ki
mekanik ventilasyon kurtarıcı olabildiği gibi çeşitli potansiyel
tehlikeler de barındırabiliyor. Her tedavinin kompikasyonu olduğu
gibi, mekanik ventilasyon da etkin kullanılmazsa akciğer üzerindeki
hasarıyla mortalite ve morbiditeye katkı sağlayabilir. Ventilatör
kaynaklı akciğer hasarı (Ventilator-induced Lung Injury-VILI),
mekanik ventilasyonun neden olduğu veya ağırlaştırdığı akut akciğer
hasarıdır ​1​. Ventilatörün neden olduğu akciğer hasarı kritik
hastaların morbidite ve mortalitesine önemli ölçüde katkıda
bulunabilir. Mekanik ventilasyon potansiyel olarak hem normal hem
de hastalıklı akciğerlere zarar verebilir. Ventilatör ilişkili
akciğer hasarı (Ventilator-associated Lung Injury-VALI), akciğer
hasarının ventilasyona bağlı olduğu düşünüldüğü ancak bunun
kanıtlanmasının zor olduğu durumlarda kullanımı uygun bir tanım.
Kanıtlanabilirse, VILI terimi kullanılır. Ancak günlük kullanımda
kanıttan bağımsız olarak da VILI ve VALI birbiri yerine
kullanılmaktadır. Mekanik ventilasyonda olan yaklaşık 4 hastadan
1'inde VALI gelişir; ARDS hastalarında risk muhtemelen bu oran daha
da yüksektir. VALI, normal olan akciğerlerde ortaya çıkabilirken,
var olan ARDS'yi de kötüleştirebilir. Mekanik ventilasyonun neden
olduğu akciğer hasarı; 1952 yılında çocuk felci salgını sırasındaki
araştırmalarla konuşulmaya başlanmıştır. 1967 yılında, mekanik
ventilasyon uygulanan ve akciğerlerinde yaygın alveolar
infiltrasyon ve hiyalin membran oluşumu görülen hastaların post
mortem akciğer patolojisini tanımlamak için “solunum cihazı
akciğeri” terimi geliştirilmiştir ​2​. Patogenez Alveoler aşırı
gerilme (volutravma), barotravma, atelektravma ve biyotravma
mekanik ventilasyon sırasında VALI'nin temel mekanizmalarıdır.
Alveoler hasar, yüksek alveolar geçirgenliğe, interstisyel ve
alveolar ödeme, alveoler hemorajiye, hiyalin membran oluşumuna,
fonksiyonel surfaktan kaybına ve alveolar kollapsa neden olur.
Barotravma: Yüksek transalveolar basınçtan dolayı alveoler rüptür
oluşmasıdır. Ekstra alveolar dokuya hava sızıntısı, pnömotoraks,
pnömomediastinum, pnömoperiton ve deri altı amfizemi gibi durumlara
neden olur. Alveolar aşırı gerilme (volutravma): Volutravma,
akciğer birimlerinin artan transpulmoner basınçla aşırı
gerilmesinden kaynaklanan nonhomojen akciğer hasarını temsil eder.
Transpulmoner basınç 30 cmH2O’yu aştığında hücre membranın
gerilmesiyle(strain) ve stresiyle oluşur. Strain: inspirasyon
sırasında alınan gaz hacminin, havalandırılan akciğerin hacmine
oranı olarak tanımlanabilir. Yapılan hayvan çalışmalarında, yüksek
havayolu basıncından ziyade yüksek tidal hacimlerin akciğer
hasarına neden olduğunu gösterilmiştir ​3​. ARDS dışındaki
nedenlerle entübe edilen hastalarda yüksek tidal hacimlerden
kaynaklanan aşırı gerilmenin de VALI riskini arttırdığı
saptanmıştır ​4​. Alveollerin aşırı gerilmesi için her zaman büyük
tidal hacimler gerekli değildir. Heterojen konsolidasyon veya
atelektazik akciğerde, her solukta orantısız bir hacim açık
alveollere iletilir bu da bölgesel alveolar aşırı gerilmeye ve
VILI'ye neden olabilir ​5​. Atelektotravma: Sürfaktan
disfonksiyonu ve akciğerin sıvıyla birikmiş bölgelerinin ağırlığı
atelektaziye katkıda bulunur. Ventilasyon sırasında bu tür
atelektatik olan fakat yeniden kullanılabilir akciğer bölgelerinin
döngüsel olarak açılması ve çökmesi, atelektotravma olarak
adlandırılan akciğer hasarına katkıda bulunur. Hayvan deneylerinde,
her bir solunum döngüsünde atelektatik alveollerin açılıp
kapanmasının, yırtılma stresi kuvvetleri nedeniyle komşu
atelektatik olmayan alveollere ve hava yollarına zarar verdiği
görülmüştür ​6​. Bu mekanizmayı önlemekte en önemli olan parametre,