Medizinische Fakultät - Digitale Hochschulschriften der LMU - Teil 05/19 Archiv

Die kongenitalen myasthenen Syndrome (CMS) bilden pathogenetisch und klinisch eine heterogene Gruppe von relativ seltenen hereditären Erkrankungen des Kindesalters, denen eine gestörte Erregungsübertragung im Bereich der neuromuskulären Endplatte zu Grunde liegt. Daher stellen diese Erkrankungen ein hervorragendes Modell zur Untersuchung synaptischer Prozesse dar. Ziel dieser Arbeit war die Identifizierung und Charakterisierung von genetischen Veränderungen, die zu einer gestörten Erregungsübertragung an der menschlichen neuromuskulären Endplatte und damit zu CMS führen. Die Analyse ursächlicher Mutationen und deren pathophysiologischer Bedeutung soll die Grundlage für eine sichere Einordnung von CMS bilden. Aus der Korrelation von Geno- und Phänotypen von CMS-Patienten sollen Daten gewonnen werden, die für den einzelnen CMS-Patienten hinsichtlich Diagnostik, Beratung und Therapie hilfreich sind. Es konnten über 250 nicht verwandte CMS-Patienten aus Deutschland und anderen europäischen Ländern molekulargenetisch analysiert werden. Dies führte zur Identifizierung und funktionellen Charakterisierung zahlreicher ursächlicher Mutationen in sechs verschiedenen CMS-Genen (Gene kodierend für Acetylcholinrezeptor (AChR)-Untereinheiten: CHRNE, CHRND, CHRNA1, sowie COLQ, CHAT und RAPSN). Ausgewählte Mutationen wurden in funktionellen Studien auf ihren pathogenetischen Effekt an der Endplatte hin untersucht. Auf diese Weise konnte bereits bei über 50% der Patienten des CMS-Kollektivs die molekulare Grundlage des CMS identifiziert werden. Übereinstimmend mit den Ergebnissen anderer Arbeitsgruppen wurden die meisten Mutationen (19 verschiedene Mutationen in 40 unabhängigen Familien) im CHRNE-Gen kodierend für die epsilon-Untereinheit des adulten AChR identifiziert, die zu einem postsynaptischen CMS führen. Im Bereich der übrigen AChR-Untereinheiten ist eine Missense-Mutation im CHRND-Gen kodierend für die delta-Untereinheit hervorzuheben. Für diese konnte ein für AChR-Mutationen neuartiger Pathomechanismus gezeigt werden: die Mutation reduziert die Fähigkeit der AChR, mit dem postsynaptischen Protein Rapsyn zu clustern. Als zweithäufigste Ursache eines CMS im Kollektiv stellten sich Mutationen des RAPSN-Gens heraus (10 verschiedene Mutationen in 22 unabhängigen Familien). Bei Patienten deutschen Ursprungs erwiesen sich diese sogar als häufigste ursächliche Mutationen. Neben verschiedenen anderen Mutationen trugen die meisten der Patienten dabei auf mindestens einem Allel die Mutation N88K. Die besondere Häufigkeit von N88K konnte auf einen Founder in der indoeuropäischen Bevölkerung zurückgeführt werden. Klinisch auffällig waren bei RAPSN- Patienten – ähnlich wie bei Patienten mit CHAT-Mutationen - im Rahmen von Infekten plötzlich auftretende, lebensbedrohliche Störungen der Atmung. Durch einen Schnelltest auf die Mutation N88K bei neuen Patienten können insgesamt etwa 10% aller CMS-Fälle genetisch diagnostiziert werden. Damit können weitere aufwendige und für die Patienten belastende Untersuchungen vermieden werden. Darüber hinaus gelang es, bei einer Reihe von Patienten des CMS-Kollektivs Mutationen im COLQ- sowie im CHAT-Gen nachzuweisen und zu charakterisieren: Mutationen im synaptisch exprimierten COLQ-Gen konnten bislang in insgesamt 11 CMS-Familien nachgewiesen werden. Die meisten genetischen Veränderungen waren als „private“ Mutationen jeweils nur in einzelnen Patienten bzw. Familien nachweisbar. Eine Missense-Mutation des COLQ-Gens (T441A) fand sich dagegen interessanterweise homozygot in drei unabhängigen deutschen CMS-Familien mit insgesamt vier betroffenen Personen. Krankheitsalter bei Erstmanifestation, Fortschreiten und Schweregrad der Erkrankung zeigten trotz der identischen Mutation eine bemerkenswerte Variabilität zwischen den einzelnen Patienten. Eine biochemische Charakterisierung der Mutation T441A mittels Dichtegradienten-Zentrifugation der aus Patientenmuskel extrahierten AChE zeigte ein Fehlen der ColQ-assoziierten, im synaptischen Spalt verankerten Esterase-Form. Im CHAT-Gen wurden bei sechs Index-Patienten des Kollektivs sieben unterschiedliche Mutationen identifiziert. Bei allen Patienten traten – ähnlich wie bei Patienten mit RAPSN-Mutationen - wiederholt plötzliche Apnoen auf. Im Schweregrad der myasthenen Symptomatik zeigten auch CHAT-Patienten deutliche Unterschiede, sogar bei Vorliegen einer identischen genetischen Ursache. Die klinische Beobachtung von zwei kroatischen Patienten mit identischen Mutationen des CHAT-Gens betont die Bedeutung plötzlicher Apnoen als Risikofaktor für die Entwicklung sekundärer hypoxischer Hirnschäden und einer psychomotorischen Retardierung. Die Größe des Patientenkollektivs ermöglichte es erstmals, Daten zu Vorkommen und Häufigkeit einzelner CMS-Mutationen in unterschiedlichen Bevölkerungsgruppen zu gewinnen. Darüber hinaus erbrachte die Analyse von Phänotyp und Genotyp wichtige Informationen zu klinischen Besonderheiten, Therapiemöglichkeiten und Prognose. Neben der Analyse bekannter CMS-Gene bilden die in dieser Arbeit charakterisierten Patienten und Familien die Grundlage, weitere CMS-Gene zu identifizieren.

Am 09.09.2002 abends kollidierten im Bahnhof der Stadt Bad Münder zwei Güterzüge. Bei dem anschließenden sechsstündigen Brand geriet auch ein Kesselwagen mit Epichlorhydrin (ECH) in Brand. Potenziell waren etwa 19.000 Einwohner und ca. 700 Einsatzkräfte gegenüber ECH und weiteren Brandgasen exponiert. Ziel dieser Studie war es, die Verteilung der aufgetretenen ge-sundheitlichen Beschwerden und deren Einflussfaktoren zu untersuchen. Hierzu wurden eine randomisierte Bevölkerungsstichprobe, alle sich beim zuständigen Gesund-heitsamt Hameln-Pyrmont als betroffen gemeldete Personen (Selbstmelder) sowie Einsatzkräfte mittels Fragebogen angeschrieben. Aussagen für die Allgemeinbevölkerung sind nur aus dem An-gaben der Stichprobe möglich. Zielgrößen waren akute brandgasassoziierte Beschwerden (Nasen-, Augen-, Rachen-, Hautreizung) und unspezifische Unfallbegleiterscheinungen (Übelkeit, Kopf-schmerz, Nervosität, Schlafstörung) an den 3 Tagen nach dem Unfall (Expositionsphase). Diese Symptome wurden auch für eine Kontrollphase (3 Tage vor Ausfüllen des Fragebogens) erhoben, ferner die Aufenthaltsorte in den ersten 3 Tagen, soziodemographische Daten, die Lebensqualität und bestehende Erkrankungen. Zur Expositionsabschätzung diente der Hauptaufenthaltsort in den ersten 26 Stunden nach dem Unfall. Die Rücklaufquote in der Stichprobe betrug 63%, die Antworten von 445 Kindern und 1087 Er-wachsenen gingen in die Analyse ein. Bei Selbstmeldern (158 Kinder, 944 Erwachsene) und Einsatzkräften (342 Erwachsene) lagen die Rücklaufraten höher (bis zu 86%). Die Stichprobe ist als bedingt repräsentativ anzusehen, da signifikant weniger Probanden aus dem Norden von Bad Münder geantwortet hatten. Die Selbstmelder stellten ein hochselektioniertes und hochsymptoma-tisches Kollektiv dar. In allen Kollektiven waren Kopfschmerz und Rachenreizung die am häufigsten und Hautreizung und Übelkeit die am seltensten berichteten Symptome für die Expositionsphase. Stets lagen die Beschwerdehäufigkeiten und die Arztebesuche der Selbstmelder und der Einsatzkräfte signifikant und etwa um Faktor 2 höher als in der Stichprobe. Aus den Symptomangaben wurde die intraindi-viduelle Differenz zwischen Expositions- und Kontrollphase gebildet und diese Netto-Prävalenz in Abhängigkeit des Hauptaufenthaltsortes und weiterer Einflüsse analysiert. Eine rein deskriptiv / kartographische Auswertung ergab lediglich Hinweise für geringere Sym-ptomhäufigkeiten in den Ortschaften nördlich von Bad Münder (Luttringhausen / Nettelrede / Böbber, Nienstedt, Eimbeckhausen). In den multivariaten Regressionsanalysen zeigte sich für die Stichprobe (Erwachsene) eine räumliche Häufung von brandgasassoziierten Symptomen für Hauptaufenthaltsorte nahe der Unfallstelle (Klein Süntel, Flegessen, Hachmühlen, Hasperde, Bad Münder südost, - südzentral, - nordost, -nordwest). Keine räumliche Assoziation fand sich für Un-fallbegleiterscheinungen, ebenso wenig für die Unfallbeschwerden der Selbstmelder und der Kol-lektive der Kinder. Für die Einsatzkräfte stieg das Risiko brandgasassoziierter Beschwerden mit der Einsatzdauer am Unfallort an. Als weitere Prädiktoren für das Auftreten von Symptomen erga-ben sich das (weibliche) Geschlecht, bestehende allergisch / asthmatische Vorerkrankungen (v.a. für die Kinder) und eine erniedrigte Lebensqualität. Nach diesen Ergebnisen waren die nahe der Unfallstelle gelegenen Ortsteile pozentiell höher durch Brandgase belastet. Inwieweit diese Belastungen durch ECH, dessen Folgeprodukte oder Brandga-se verursacht wurden, kann nicht geklärt werden, ebenso wenig, ob die selbst berichteten Sym-ptome auf eine erhöhte Exposition oder eine erhöhte psychosoziale Wahrnehmung zurückzuführen sind. Weitere Aufschlüsse hierüber können möglicherweise die Ergebnisse des Humanbiomonito-rings liefern.

Nach einer kurzen Literaturübersicht zum Problem Sucht am Arbeitsplatz, wird eine Studie dargestellt, die den Substanzkonsum (insbesondere Alkohol) sämtlicher Beschäftigter (n = 301) einer Rehabilitationsklinik evaluierte. Die Datenerhebung sollte als Grundlage der geplanten Entwicklung eines betrieblichen Präventionsprogramms dienen. Die Kooperationsbereitschaft (gemessen an der Rücklaufquote) der Probanden war sehr hoch (72 %). Die Offenheit (ermittelt durch die entsprechende FPI-Subskala für Offenheit) war ebenfalls zufriedenstellend. Die Ergebnisse zeigten einen überraschend hohen Anteil an alkoholauffälligen Beschäftigten (26 %). Insbesondere die Gruppe der jungen weiblichen Beschäftigten zeigte eine hohe Belastung: Alkoholrisikokonsum 28,6 %, Nikotinkonsum 24,2 %, Essstörungen 22,9 %, mäßig bis starker Tablettenkonsum 12,1 %. Vor dem Hintergrund der gefundenen Ergebnisse wird ein geschlechtsspezifisches Modell der Suchtentwicklung vorgeschlagen. Neben den in der Literatur bekannten Charakteristika von Präventivprogrammen, wurden, unter Berücksichtigung der Spezifika des Klinikkontextes, die Ergebnisse der Studie genutzt, um ein für die Reha-Klinik kompatibles Präventionsprogramm zu implementieren.

In der vorliegenden Dissertation untersuchten wir mit Hilfe des psychopathologischen Tiermodells der HAB- und LAB-Ratten, welche sich nicht nur bezüglich ihrer genetisch determinierten Emotionalität und ihrer Stressbewältigungsstrategien, sondern auch hinsichtlich der Reaktivität der HPA-Achse unterscheiden, Effekte des Serotonin-Wiederaufnahmehemmers Paroxetin und von rTMS auf Verhalten und die neuroendokrine Regulation. Mit Hilfe des kombinierten DEX/CRH-Tests gelang es uns nachzuweisen, dass sich ein hohes Maß an angeborenem Angstverhalten in einer profunden Fehlregulation des Stresshormonsystems widerspiegelt. HAB-Tiere zeigten nach Verabreichung von Dexamethason einen verminderten Suppressionseffekt und die periphere Injektion von CRH führte zu einem deutlichen Anstieg der Plasmakonzentrationen von ACTH und Kortikosteron. Hierfür scheint intrahypothalamisch überexprimiertes und sezerniertes AVP verantwortlich zu sein, folglich führte auch die periphere Verabreichung eines V1-Rezeptorantagonisten zu einer Normalisierung des bei HAB-Tieren dysregulierten HPA-Systems im DEX/CRH-Test. Bindungskapazität und Bindungsaffinität von Glukokortikoid- und Mineralokortikoidrezeptoren unterschieden sich nicht zwischen den Zuchtlinien, so dass die durch Kortikosteron vermittelte Feedbackregulation des HPA-Systems auf der Ebene der intrazellulären Signalkaskade gestört zu sein scheint. Die mehrwöchige Behandlung mit dem selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer Paroxetin induzierte bei HAB-Tieren nicht nur eine durch die Verminderung der intrahypothalamischen AVP-Genexpression vermittelte Normalisierung des dysregulierten Hormonfreisetzungsprofiles im DEX/CRH-Test, sondern auch profunde Verhaltensänderungen im Forced Swim-Test, der als guter Prädiktor für die klinische Wirksamkeit einer antidepressiven Therapie angesehen wird. HAB-Tiere, welche eine passive Stressbewältigungsstrategie im Forced Swim-Test zeigen, struggelten nach Behandlung mit Paroxetin signifikant länger und verbrachten signifikant weniger Zeit mit Floating als unbehandelte HAB-Kontrolltiere. Sie waren in ihrem Verhalten von LAB-Tieren, auf die die Behandlung mit Paroxetin keinen Einfluss hatte, nicht mehr zu unterscheiden. Mit Hilfe von in vivo Mikrodialyse untersuchten wir den Einfluss von chronisch verabreichtem Paroxetin auf die stressinduzierte Freisetzung von Serotonin im dorsalen Hippocampus. Bei HAB-Tieren, welche eine angeborene verminderte Empfindlichkeit der raphé-hippocampalen Neurotransmission zeigen und den bei LAB-Tieren zu beobachtenden stressinduzierten Anstieg der Serotoninfreisetzung vermissen lassen, führte die Behandlung zu einer Normalisierung der serotonergen Neurotransmission. Dieser Effekt könnte mit der gezeigten Verminderung von SERT-Bindungsstellen im Hippocampus bei HAB- im Vergleich zu LAB-Tieren zusammenhängen, während die Expression von 5-HT1A-Rezeptoren in dieser Hirnregion unbeeinflusst blieb. Somit konnten wir erstmals zeigen, dass eine Normalisierung der Stresshormonregulation durch Paroxetin mit einem Anstieg der stressinduzierten Freisetzung von Serotonin im Hippocampus assoziiert ist. Dass rTMS der linken frontalen Hirnregionen antidepressive Effekte hat, konnte bereits in mehreren klinischen Untersuchungen an Patienten, die an Major Depression leiden, beobachtet werden. Unsere im psychopathologischen Modellorganismus der HAB/LAB-Tiere nach Langzeitbehandlung mit rTMS erzielten Ergebnisse gewähren neue Einblicke in die der antidepressiven Wirkung zugrundeliegenden neurobiologischen Mechanismen. Wie auch die Behandlung mit Paroxetin, wandelte rTMS die angeborene passive Stressbewältigungsstrategie der HAB-Tiere in eine signifikant aktivere Stressbewältigungsstragie im Forced Swim-Test um und dämpfte die endokrine Stressantwort der HPA-Achse. Die frontalen Hirnregionen partizipieren durch efferente Projektionen zum perinukleären Bereich des PVN an der Regulation der neuroendokrinen Reaktion auf Stressstimuli und kann die Synthese und Freisetzung von CRH und somit die Antwort des HPA-Systems hemmen. Wir konnten ebenfalls zeigen, dass rTMS auch während chronischem psychosozialem Stress eine dämpfende Wirkung auf die basale Aktivität der HPA-Achse hat. Allerdings ließ sich kein anregender Effekt auf die Neurogenese im Hippocampus nachweisen: rTMS erhöhte zwar leicht die Proliferationsrate hippocampaler Vorläuferzellen, verminderte jedoch die Überlebensrate BrDU-markierter Neurone. Daher scheinen andere Faktoren, neben den Glukokortikoiden, eine mindestens genauso große Rolle bei der Regulation der Anzahl und der Ausreifung der Vorläuferzellen im Hippocampus zu spielen. Wir folgern daraus, dass die Dämpfung des HPA-System wahrscheinlich ein wichtiger, der klinisch beobachteten antidepressiven Wirkung von rTMS zugrundeliegender Mechanismus ist, es mit unserem experimentellen Design jedoch nicht gelang, einen stimulierenden Effekt von rTMS auf die Neurogenese im adulten Hippocampus nachzuweisen.

Die KHK ist eine der häufigsten Erkrankungen in Deutschland. Sie ist für eine hohe Zahl der vorzeitigen Todesfälle aber auch für zahlreiche stationäre Aufenthalte verantwortlich. Die Symptome können unterschiedlich sein oder fehlen, in vielen Fällen stellt ein Herzinfarkt die Erstmanifestation dar. Dementsprechend wichtig ist die frühzeitige Erkennung gefährdeter Patienten. In der täglichen Praxis stellen sich viele Patienten mit Risikofaktoren oder Beschwerden vor, die einen Ausschluss einer stenosierenden KHK erfordern. Hierzu existieren differenzierte Leitlinien nationaler und internationaler Organisationen, die zahlreiche nicht invasive Methoden beinhalten. Der Anteil an invasiven Koronarangiographien, die keine Intervention nach sich ziehen, ist aufgrund der möglichen Komplikationsrate mit ca. 70% zu hoch. Die nicht invasive Koronarangiographie mit Mehrzeilen-Spiral-CT ist eine neue Methode, die als vorgeschaltete Methode die Zahl der invasiven Koronarangiographie ohne interventionelle Konsequenz reduzieren könnte. Die vorliegende Arbeit sollte daher die diagnostische Sicherheit der MSCT-A im Vergleich zur invasiven Koronarangiographie unter klinischen Bedingungen vergleichen. Neben dem direkten Vergleich der Koronarsegmente wurde vor allem untersucht, ob in einer Patient basierten Untersuchung der Patient mit interventionspflichtiger Stenose bzw. der Patient ohne interventionspflichtige Stenose erkannt und somit möglicherweise die Anzahl der rein diagnostischen invasiven Koronarangiographien reduziert werden könnte. Hierzu wurden 109 Patienten ohne bekannte KHK, jedoch mit thorakalen Beschwerden (CCS =2) und gleichzeitigem Vorliegen von mindestens zwei Risikofaktoren mit MSCT-A und anschließend mit Koronarangiographie untersucht. Das verwendete vier Zeilen Spiral-CT-Gerät (MX8000, Philips)entsprach zwar nicht dem aktuellsten Stand der Technik, war jedoch representativ für in Deutschland verwendete Gerätegeneration zur Durchführung einer MSCT-A Bewertet wurden ausschließlich Koronarsegmente mit einem Lumen von mindestens zwei Millimeter, da sich bei kleineren Gefäßen häufig keine therapeutische Konsequenz ergibt. Eine Lumenreduktion von mindestens 50% wurde als signifikant definiert. Von allen untersuchten Koronargefäßsegmenten zeigten mit MSCT-A 77% (1089 von 1417) eine diagnostisch ausreichende Bildqualität. Plaques fanden sich in 45% (490 von 1089) der beurteilbaren Koronarsegmente. Eine signifikante Stenose wurde bei der invasiven Untersuchung in 96 Segmenten erkannt, hiervon lagen 81 in Segmenten, die mit MSCT-A beurteilbar waren. Die Sensitivität und die Spezifität sowie der positive und negative Prädiktionswert hinsichtlich der Identifikation signifikanter Stenosen im Vergleich zur invasiven Koronarangiographie betrugen: 77% (62 von 81 stenotischen Segmenten), 93% (939 von 1008 Segmenten ohne signifikante Stenosierung), 47% und 93%. In einer Patient basierten Analyse wurden mittels MSCT-A 45 von 48 aller Patienten mit mindestens einer invasiv gesicherten signifikanten Stenose richtig identifiziert, entsprechend einer Sensitivität von 93%. Die Spezifität betrug 62% (38 von 61 Patienten), der positive Prädiktionswert 66% und der negative Prädiktionswert 93%. Diese Daten zeigen, dass MSCT-A in vier Zeilentechnik eine ausreichende diagnostische Sicherheit hinsichtlich der Detektion signifikanter Koronarstenosen bietet, vergleichbar mit etablierten nicht invasiven Verfahren wie Stressechokardiographie und Myokardszintigraphie und dies bei geringerem zeitlichen Aufwand. Allerdings wird der Patient wesentlich sensitiver als das einzelne Segment mit der Indikation zur Koronarintervention erkannt. MSCT-A kann somit bereits in 4-Zeilentechnik als effektiver „Filter“ vor einer Koronarangiographie verwendet werden und könnte somit die Zahl der invasiven Untersuchungen zum Ausschluss einer signifikanten KHK bei Patienten mit thorakalen Beschwerden reduzieren.

Entzündungsreaktionen sind bekannte Folgen der extrakorporalen Zirkulation. Es wurde eine miniaturisierte extrakorporale Zirkulation (MEKZ) ohne Kardiotomiesauger und venöses Reservoir entwickelt, um diese Komplikationen zu verringern. Das geschlossene System mit heparinisierten Schläuchen und einer Zentrifugalpumpe sollte die Entzündungsreaktion nach aorto-koronarer Bypassoperation aufgrund eines geringeren Fremdoberflächenkontaktes reduzieren. Das Ziel dieser Studie war, Inflammationsreaktionen und Operationsergebnisse bei kardiopulmonalem Bypass zwischen einer konventionellen extrakorporalen Zirkulation (KEKZ) und der MEKZ zu vergleichen. Es wurden 30 Patienten (23% weiblich, Alter 67,9 ± 9,0 Jahre) vor einer aorto-pulmonalen Bypassoperation prospektiv randomisiert. Die EKZ wurde dann entweder konventionell oder minimal durchgeführt. Die KEKZ verwendete Rollenpumpen, einen Kardiotomiesauger sowie ein venöses Reservoir und hatte ein Primingvolumen von 1500 ml. Die MEKZ bestand aus einer Zentrifugalpumpe, einem arteriellen Filter, einem heparinisierten Schlauchsystem (Carmeda; Medtronic Inc.) und einem Oxygenator mit einem Primingvolumen von 750 ml. Abgesaugtes Blut wurde reinfundiert, nachdem es in einem Cellsaver gereinigt wurde. Als Marker für die Inflammation wurden IL-2 Rezeptor, IL-6, IL-10, TNF-α Rezeptoren p55 und p75 sowie Leukozyten und CRP an sechs verschiedenen Zeitpunkten perioperativ bestimmt. Sekundäre Zielparameter waren Intubations- und Intensivaufenthaltsdauer, Blutverlust, Fremdblut- und Katecholaminbedarf. Außer einem Herzinfarkt in der KEKZ-Gruppe kamen keine schweren Komplikationen vor. In zwei Fällen gelangte Luft in das geschlossene MEKZ-System und brachte es zum Stillstand. In einem der beiden Fälle geschah dies aufgrund anatomischen Begebenheiten und ist somit nicht vorhersehbar. Dadurch wurden die niedrigen Sicherheitsgrenzen der MEKZ aufgezeigt und die Studie vorzeitig abgebrochen. Begrenzte Entlüftungsmöglichkeiten und Schwierigkeiten des Volumen-Management in Gegenwart massiver Blutungen, erschwerten zusätzlich die Arbeit des Operateurs mit dem MEKZ System. Die statistische Analyse bei Messwertwiederholung zeigte, dass kein einziger Entzündungsparameter zwischen beiden Gruppen signifikant unterschiedlich war. Auch klinische Parameter zeigten keinerlei signifikante Unterschiede. Der Gebrauch der MEKZ beeinflusste die Entzündungsreaktion nicht signifikant und führte auch nicht zu Verbesserung klinischer Größen wie Blutverlust, Fremdblutbedarf, Intubationsdauer oder Intensivaufenthalt. Die Sicherheitsrisiken in Bezug auf Volumenmanagement und Luftembolien sind in diesem System so nicht vertretbar. Es bedarf weiterer Studien an modifizierten Systemen mit höherer Patientensicherheit, um klinische Vorteile für den herzchirurgischen Patienten klar zu erfassen.

Kraepelins Nosologie hat nach ihrer erstmaligen, teilweisen Präsentation in der 5. Auflage des Lehrbuches 1896 und der vollständigen Vorstellung in der 6. Auflage des Lehrbuches 1899 zu vielen verschiedenen Reaktionen von Kraepelins Zeitgenossen, Schüler und Nachfolger geführt. Kraepelin hatte ein System aus zwei grossen Gruppen erstellt, das die bisherigen – auch bewährten – Einteilungen radikal zerstörte. Die Kritik an dieser Dichotomie aus Dementia praecox und manisch-depressivem Irresein ist für viele Autoren der Hauptgesichtspunkt. Daneben findet sich Kritik am generellen, vom Weltbild des 19. Jahrhunderts geprägten Wissenschaftsverständnis Kraepelins, an seiner klinischen Methodik und der Vernachlässigung der psychologischen Komponente, der andere Schulen (BLEULER, FREUD, KRETSCHMER) wesentlich mehr Bedeutung zumessen. Aufgabe der vorliegenden Arbeit war es, die Beurteilung und Akzeptanz von Kraepelins Konzept der Geisteskrankheiten über den Zeitraum von 1900 bis 1960, also von der Vorstellung der vollständigen psychiatrischen Lehre Kraepelins 1897 bis über seinen 100. Geburtstag hinaus darzustellen. Daneben sollte die Besprechung von Kraepelins wissenschaftlicher Grundeinstellung über diesen Zeitraum analysiert werden. Die verschiedenen Ansichten zu Kraepelins Nosologie und seinem Wissenschaftsverständnis lassen sich anhand von Kraepelins Lebensdaten, historischen Ereignissen und der Weiterentwicklung der psychiatrischen Forschung in drei Phasen einteilen. In der ersten Phase nach Erscheinen der 6. Auflage des Lehrbuches 1899 bis etwa 1920 wurde Kraepelins Werk erbittert (THALBITZER) und polemisch (HOCHE) bekämpft und von vielen weiteren Autoren bewertet. Während jedoch die meisten anderen Autoren mit Einzelgesichtspunkten, die die Einteilung in Subgruppen in Kraepelins Lehre betreffen, nicht einverstanden sind, sind Kraepelins Hauptkritiker HOCHE und THALBITZER mit dem Gesamtaufbau von Kraepelins System, der wissenschaftlichen Grundlage und Logik nicht zufrieden Der Angriff THALBITZERS erfolgte gegen Kraepelins Sonderstellung der Involutionsmelancholie gegenüber den manisch-depressiven Erkrankungen. Auch die Unterdrückung der Zustände von einfacher Manie und einfacher Depression ohne Rezidiv und ihre ausschließliche Auflösung in der rezidivierenden manisch-depressiven Psychose ist ein wichtiger Diskussionspunkt (RÉGIS 1907). HOCHEs Polemik richtete sich gegen Kraepelins Krankheitsformen im allgemeinen, die er für nicht zielführend in der Diagnostik hält. Lediglich SOUTZO (1906) sah Kraepelins Werk als „Quintessenz“ der modernen Psychiatrie an. Unterstützung für Kraepelins Werk kam von DENY (1907) und DREYFUS (1909) in der Frage der manisch-depressiven Psychosen und von WALKER (1907) in der Frage der Dementia praecox. JASPERS (1913) sieht in der Erstellung von Krankheitsformen eine nicht erreichbare Aufgabe. Die Auseinandersetzung mit dem der Nosologie zugrunde liegenden Wissenschaftsverständnis Kraepelins ist vor 1920 spärlich (HOCHE 1906 und JASPERS 1913). Während HOCHE den gesamten wissenschaftlichen Ansatz Kraepelins mit Polemik überzieht, ohne Verbesserungsvorschläge machen zu können, geht JASPERS von einem vielschichtigeren psychopathologischen Modell aus, als das strenge morphologisch und klassifikatorisch geprägte Verständnis Kraepelins. Nach 1920 scheint Kraepelins Werk anerkannt. Nur noch ein Artikel mit harscher Verurteilung der fehlenden Dynamik der Kraepelinschen Dichotomie erscheint (MEYER 1922), es überwiegen leichte Meinungsverschiedenheiten (KRETSCHMER 1919, GAUPP 1926) über methodische Fragen. Schon 1926 stellt GAUPP Kraepelins Werk – trotz der bemerkten Mängel – als historische Leistung dar und beschreibt die alle anderen Lehren verdrängende Wirkung von Kraepelins Nosologie auf die Diagnostik der modernen Psychiatrie. Die zweite Phase beginnt mit Kraepelins Tod im Jahre 1926 und endet 1928. Werk und Persönlichkeit des Forschers Kraepelin werden in den Nachrufen mit Ruhm und Lob überhäuft, die Leistungen Kraepelins werden bereits als epochal eingeschätzt (BIRNBAUM 1928). Deutliche Ablehnung zeigen nur wenige Autoren (HENNEBERG 1926, CLAUDE 1927, HALBERSTADT 1927) Die schärfste Kritik kommt ein weiteres Mal von MEYER (1927), der eine Reihe sachlicher Differenzen beleuchtet und an Kraepelins Forschungsmethode die Vernachlässigung des konstitutionellen Hintergrundes bedauert. Zu Beginn der dritten Phase, 1929, erscheinen zwei Artikel von GRUHLE und MAYER-GROSS mit Meinungsverschiedenheiten in einzelnen Punkten. Beide bedauern die fehlende Einbeziehung der Psychologie in Kraepelins Werk. Die mit MEYER (1922) begonnene Diskussion über das statisch-anatomische Wissenschaftsverständnis Kraepelins ist hier auf dem Höhepunkt. Dieser systematische Fehler in Kraepelins Nosologie wird jedoch mit dem wissenschaftlichen Verständnis des 19. Jahrhunderts und den damaligen Ansichten über den psychisch kranken Menschen entschuldigt, denen sich Kraepelin nicht entziehen konnte. Das Festjahr 1956 findet Kraepelins Werk in eine historische Perspektive gestellt, die Kritik – sofern überhaupt vorhanden – fällt milde aus. Kraepelins Werk gilt für die Autoren GRUHLE, SCHNEIDER, WYRSCH (alle 1956), BRACELAND (1957) und KAHN (1959) als Grundlage moderner Psychiatrie, Kraepelins Werk gilt als unentbehrlich für die moderne Diagnostik. Ein – im Hinblick auf die in den 60er Jahren beginnende Debatte der „Neo-Kraepelinianer“ – früher Denkanstoß zur Überarbeitung des Systems wegen der zu scharfen und klinisch nicht haltbaren Trennung zwischen manisch-depressiv und schizophren kommt von CONRAD (1959). Kraepelins Nosologie hat sich innerhalb von zwei Dekaden gegen die vorhandenen Lehrmeinungen durchgesetzt und gilt ubiquitär seit etwa 1920, wurde zwar abgewandelt durch den „Neo-Kraepelinianismus“ und moderne Forschungsergebnisse, ist aber als konkurrenzloses Fundament der Psychiatrie für die Diagnostik in ICD-10 und DSM-IV unverzichtbar. Die Anreicherung von Kraepelins System durch die moderne Forschung zeigte zwar den Mangel des Systems an Variabilität, aber erst durch diese Anreicherung wurde erkannt, daß Kraepelins Nosologie kein abgeschlossenes Kapitel einer wissenschaftlichen Meinung ist, sondern die wandlungsfähige, weiterhin gültige Grundlage einer klinischen Einteilung.

The Epstein-Barr virus (EBV) is associated with a number of human malignancies. Following primary infection, the virus persists lifelong in the infected host by latently infecting B cells and occasional cycles of reactivation, virus production and re-infection. Adoptively transferred EBV-specific T cells, generated by repeated stimulation with autologous lymphoblastoid cell lines (LCL) in vitro, are able to cure post-transplant lymphoproliferative disease (PTLD). However, the generation of these vaccines is labor and cost intensive precluding their general availability for all patients at risk. Novel insights into the mechanisms of protective antiviral immunity is expected to provide a better understanding of the pathogenesis of EBV-associated diseases and to facilitate the development of novel and generally available immunotherapeutic options. The aim of this work was to assess specificity and breadth of the EBV-specific T helper cell response, using two different experimental strategies. To define specificity, LCL-stimulated CD4+ T cell lines were established from 23 EBV-negative and -positive donors. The T cell lines generated from EBV-negative donors responded poorly against LCL and failed to show EBV-specificity. By contrast, all T cell lines established from healthy virus carriers were EBV-specific. Half of the lines from acutely EBV-infected patients with infectious mononucleosis (IM) were also EBV-specific, while the other half recognized EBV-positive and EBV-negative target cells. Unexpectedly, the EBV-specific T cell lines did not recognize latent antigens of EBV expressed in all LCL. Instead, these lines were specific for lytic cycle antigens predominantly derived from virion proteins. Several of the T cell lines recognized BNRF1, a viral tegument protein. Most T cell lines, however, recognized different virion antigens, suggesting that the family of virion proteins forms the immunodominant targets of the EBV-specific T helper cell response. Studies on the breadth of the EBV-specific T helper response demonstrated that all healthy virus carriers maintain CD4+ T cell memory to lytic cycle antigens. T cells specific for virion antigens recognized EBV-positive cells directly and, surprisingly, a much higher percentage of target cells than those expressing lytic cycle proteins. Antigen was efficiently transferred to bystander B cells by receptor-mediated uptake of released virions, resulting in recognition of target cells incubated with less than one virion per cell. T cell recognition did not require productive infection and occurred early after virus entry before latency was established. By secreting perforin and granzyme B upon antigen recognition, virion-specific T helper cells inhibited proliferation of LCLs and suppressed the outgrowth of LCLs following infection of primary B cells with EBV. These results established a novel role for virion-specific T helper cells in the control of EBV infection, and identify virion proteins as important immune targets. The findings have implications for the treatment of diseases associated with EBV and potentially other coated viruses infecting MHC class II-positive cells.

Die vorliegende Arbeit untersucht die Genotoxizität des Tabakalkaloids Myosmin mit Hilfe des Comet-Assays in der humanen Ösophagus-Adenokarzinomzelllinie OE33. Der Comet-Assay weist in seiner alkalischen Form Einzel- und Doppelstrangbrüche der DNA, sowie alkalilabile Stellen und DNA-Fragmente, die bei der Excisionsreparatur entstehen nach. Als wichtigster Risikofaktor für die Entstehung von Adenokarzinomen im Ösophagus gilt der Barrett-Ösophagus, bei dem es durch Reflux von Säure und Duodenalinhalten aus dem Magen zu Entzündungen kommt. Um die so im Ösophagus auftretenden Bedingungen abzubilden, wurden die OE33-Zellen zum einen bei sauren pH-Werten mit Myosmin allein oder gleichzeitig mit Myosmin und verschiedenen reaktiven Spezies behandelt. Dies führte zu einer Steigerung der durch Myosmin verursachten, im Comet-Assay nachweisbaren DNA-Schäden. Außerdem konnte gezeigt werden, dass Myosmin die Reparatur methylierter DNA in OE33-Zellen hemmt. Die genotoxische Wirkung von Myosmin beruht wahrscheinlich auf der Induktion von 4-Hydroxy-1-(3-pyridyl)-1-butanon (HPB) freisetzenden DNA-Addukten. Diese Addukte werden außerdem von den als kanzerogen für den Menschen eingestuften Tabakspezifischen Nitrosaminen 4-(Methylnitrosamino)-1-(3-pyridyl)-1-butanon (NNK) und Nitrosonornicotin (NNN) verursacht. Myosmin kann zum einen zu NNN nitrosiert werden, das nach metabolischer Aktivierung HBP-Addukte verursachen kann. Darüber hinaus kann es durch Nitrosierung bzw. Peroxidierung aber auch direkt zu reaktiven Metaboliten umgesetzt werden, die HPB-Addukte bilden.

Nucleic acids that occur free or as immune complexes may trigger immune activation leading to aggravation of diseases with autoimmune predisposition. TLR3 and TLR 9 represent receptors that signal for viral and bacterial nucleic acids respectively. pI:C RNA, a synthetic double stranded RNA with identical properties to that viral origin activates TLR3 led to aggravation of lupus nephritis, a form of immune complex glomerulonephritis, in pre-existing lupus in MRLlpr/lpr mice. Exposure to pI:C RNA (a structural analogue of viral dsRNA) can aggravate lupus nephritis through TLR3 on antigen-presenting cells and glomerular mesangial cells. pI:C RNA–induced cytokine and chemokine production represents a major mechanism in this context. Likewise, CpG DNA a classical activator for TLR-9 led to disease aggravation in this mouse model albeit, through mechanisms that shared some commonality as well as differences to that observed with pI:C RNA. Apparently, pathogen associated immunomodulation relates to the cell-type-specific expression pattern of the respective pattern-recognition receptor. dsRNA-induced disease activity is independent of B cell activation and humoral antichromatin immunity in experimental SLE and therefore differs from CpG-DNA–induced autoimmunity. These findings contribute to the understanding of pathogen-associated modulation of autoimmunity but may also be involved in the pathogenesis of other types of inflammatory kidney diseases, e.g., flares of IgA nephropathy, renal manifestations of chronic hepatitis C virus infection, and renal vasculitis. Further, besides signifying the role of foreign and self-DNA as a pathogenic factor in autoimmune disease activity in lupus, this detailed study reveals, that certain synthetic G-rich nucleic acids may potentially block nucleic acid specific TLR functions and thus prove beneficial in arresting disease activity during progressive systemic lupus. One such G-rich DNA employed in this study has proven to be beneficial and suppressed systemic lupus in MRLlpr/lpr mouse model. Thus, modulating the CpG-DNA - TLR9 pathway may offer new opportunities for the understanding and treatment of lupus.