Säulen #4: James Reason: Just Culture - Schluss mit der Schuldfrage!

In dieser Folge geht’s um eine stille Grundlage moderner
Organisationen: erwachsene Fehlerkultur. Und um James Reason, den
Mann hinter dem Swiss-Cheese-Modell und dem Begriff „Just
Culture“.


Ich starte mit einem Bild aus der Luftfahrt: Fast-Kollision im
Tower. Früher hätte man gefragt „Wer ist schuld?“. Reason dreht
das um. Die bessere Frage lautet: „Was im System hat das möglich
gemacht?“ Denn in komplexen Systemen sind Fehler selten das Werk
einer einzelnen Person. Sie entstehen, wenn mehrere
Schutzmechanismen gleichzeitig versagen.


Ich erkläre den Unterschied zwischen Personenperspektive und
Systemperspektive. Und ich zeige, was Just Culture wirklich
bedeutet: Vertrauen statt Angst, Lernen statt Schuldzuweisung,
aber trotzdem klare Linien. Keine No-Blame-Romantik. Ehrliche
Irrtümer werden geschützt. Grobe Fahrlässigkeit und vorsätzliche
Regelbrüche haben Konsequenzen.


Dann wird’s praktisch: Wie kategorisiere ich Fehler sauber? Wie
baue ich Meldewege, Schutz vor Repressalien und eine transparente
Entscheidungslogik auf? Und wie mache ich Lernen sichtbar, damit
Reporting nicht im Nirwana verschwindet, sondern das System
wirklich besser wird?


Am Ende bleibt für mich der Kern: Fehler sind Systemsignale. Wer
sie früh sieht, kann handeln, bevor es knallt. Und Führung zeigt
sich genau dann, wenn’s unbequem wird.


Viel Spaß beim Zuhören!


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