Untersuchungen über die Folgen des Verlustes von retinalem Pigmentepithel nach chirurgischer Extraktion von chorioidalen Neovaskularisationen aufgrund altersbedingter Makuladegeneration

Einleitung: Die altersbedingte Makuladegeneration (AMD) ist der
führende Grund für Blindheit im Sinne des Gesetzes in den
westlichen Industrienationen mit stark steigender Inzidenz und
Prävalenz. Es gibt verschiedene Formen der AMD. Besonders die so
genannte „feuchte Form“, die durch die Entstehung von chorioidalen
Neovaskularisationsmembranen (CNV) am Ort des schärfsten Sehens
gekennzeichnet ist, führt oft zu einem rasch progredienten Abfall
des Visus. Für die Diagnostik solcher Neovaskularisationsmembranen
dient neben der klinischen Untersuchung vor allem die Darstellung
mittels Fluoreszenzangiographie (FLA), anhand derer auch eine
weitere Einteilung von CNVs in verschiedene Typen (z.B.
„klassische“ oder „okkulte“ Membranen) vorgenommen wird. Auch
Defekte im retinalen Pigmentepithel, das topographisch der Netzhaut
benachbart liegt, lassen sich diagnostisch mittels der FLA
darstellen und quantifizieren. Bis dato stand als einzige aktive
Therapieoption für diese Membranen die Verödung mittels Argon-Laser
zur Verfügung, die allerdings auch unweigerlich mit einer
Zerstörung der darüber liegenden neurosensorischen Netzhaut
einhergeht. Daher wurde an der Augenklinik der
Ludwig-Maximilians-Universität der Weg der chirurgischen
Intervention beschritten, bei dem nach einer Pars-Plana-Vitrektomie
und Retinotomie die entsprechende subfoveal gelegene Membran oder
Blutung aus dem Subretinalraum extrahiert wird. Zwangsweise kommt
es – wie sich herausstellte – dabei durch die Membranstruktur
bedingt jedoch auch immer zu einer Mitentfernung von retinalem
Pigmentepithel (RPE), das für die Netzhaut eine trophische Funktion
besitzt. Methodik: Bei der Nachbeobachtung der Patienten fiel auf,
dass es zu Rezidiven von CNVs kam. Ausgangspunkt dieser Studie war
die Fragestellung, ob ein Zusammenhang zwischen Größe der
RPE-Defekte und Rezidivwahrscheinlichkeit besteht. Hierzu wurden
retrospektiv die Krankenakten und Fluoreszenzangiographien von 51
operierten Patienten ausgewertet, die Größe der RPE-Defekte auf
postoperativ angefertigten Angiographien ausgemessen und zum
Auftreten eines Rezidives bzw. zum Rezidivzeitpunkt in Relation
gesetzt. Ergebnisse: Dabei konnte festgestellt werden, dass
kleinere RPE-Defekte mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit sowohl
für ein Auftreten eines Rezidives, als auch mit der für einen
früheren Rezidivzeitpunkt einhergehen. Des weiteren ergab sich eine
negative Korrelation zwischen der Größe des RPE-Defektes und dem
bestkorrigierten Visus zu verschiedenen postoperativen Zeitpunkten
während des ersten Jahres nach der Operation (bei einer
Nachbeobachtungszeit von bis zu vier Jahren). Dementsprechend ergab
sich auch eine positive Korrelation mit dem benötigten
Vergrößerungsfaktor einiger Patienten. Zudem lässt sich eine
Funktionsdiagnostik der Netzhaut, v.a. der Makula, mit Hilfe der
Mikroperimetrie betreiben. Bei den mit dieser Diagnostikmöglichkeit
untersuchten Patienten zeigten sich statistisch signifikante
positive Korrelationen zwischen den RPE-Defekten und den gemessenen
absoluten und relativen Skotomen. Ein statistischer Zusammenhang
zwischen der Größe des RPE-Defektes und einer Visusverbesserung
oder –verschlechterung konnte dabei nicht festgestellt werden,
jedoch eine positive Korrelation zwischen präoperativen und dem
besten postoperativ erreichten Visus. Diskussion: Mit Hilfe der
chirurgischen Membranektomie lässt sich zwar eine Stabilisierung
der Sehschärfe erreichen, die entstandenen RPE-Defekte sind aber
Ursache des fehlenden Anstiegs des Visus. Andere Faktoren wie
Vorschädigungen der Strukturen von Aderhaut, Bruch’scher Membran,
RPE und Netzhaut durch den Krankheitsprozess spielen eine
zusätzliche Rolle. Auch Lokalisation und Wachstumsmuster von
Neovaskularisationen können einen Einfluss auf die postoperativ
erreichten Sehschärfen haben. Dies zeigt sich insbesondere im
Vergleich mit in der Literatur angegebenen Ergebnissen nach
subfovealer Membranektomie bei anderen Erkrankungen, die mit der
Bildung chorioidaler Neovaskularisationen einherge-hen. Die
Beobachtung, dass kleinere RPE-Defekte mit einer erhöhten
Rezidivrate einhergehen, lässt Rückschlüsse auf die mögliche Rolle
des RPE bei der primären Krankheitsentstehung zu. Insbesondere
unterstützt sie die These, dass zwischen zentralem und
mittelperipherem retina-len Pigmentepithel Unterschiede bestehen
z.B. in Bezug auf die Synthese von Wachstumsfak-toren, die bei der
Entstehung solcher Membranen eine entscheidende Rolle spielen oder
al-tersbedingte Unterschiede bezüglich der regenerativen Kapazität
der RPE-Zellen. Für künfti-ge Therapieoptionen mit dem Resultat
einer verbesserten Sehschärfe müssten Wege gefunden werden, den
geschädigten Komplex von Bruch’scher Membran und RPE
wiederherzustellen.