Medizinische Fakultät - Digitale Hochschulschriften der LMU - Teil 02/19 Archiv

Background: Study aim was to collect intermediate-term data of the Mosaic bioprosthesis in aortic position after implanting the first device worldwide in February 1994 in our hospital. Methods: The Mosaic bioprosthesis is a stented porcine aortic valve, which combines glutaraldehyde fixation with zero pressure and root pressure techniques and antimineralization treatment with amino oleic acid for improved hemodynamics and tissue durability. Included in a multicenter study, 100 patients (49 females) underwent aortic valve replacement with the Mosaic bioprosthesis between February 1994 and May 1999. Mean age at implant was 73.4 ± 7.3 years. Concomitant procedures were performed in 40.0%. Patients were followed-up within 30 days postoperative, after six months and at annual intervals. Mean follow-up was 3.8 years (range 0.1-7.1 years); total follow-up was 383.1 patient-years (pt-yr) and was 100% complete. Results: Early mortality (within 30 days) was 3.0%; late mortality was 4.6%/pt-yr, including a valve-related mortality of 0.6%/pt-yr. Freedom from event rates at seven years were 96.8% ± 1.8% for thromboembolic events, 97.2% ± 2.0% for thrombosed bioprosthesis, 96.6% ± 2.6% for structural valve deterioration, 98.2% ± 1.8% for nonstructural dysfunction, 95.9% ± 2.0% for antithromboembolic hemorrhage, 98.9% ± 1.1% for endocarditis and 93.9 % ± 3.2% for reoperation and explant. Mean systolic pressure gradient was 15.3 ± 6.7mmHg (21mm), 14.5 ± 5.7mmHg (23mm), 12.7 ± 4.1mmHg (25mm) and 13.0 ± 4.8mmHg (27mm) after one year; effective orifice area was 1.4 ± 0.4cm2 (21mm), 1.7 ± 0.4cm2 (23mm), 1.8 ± 0.4cm2 (25mm) and 2.6 ± 0.4cm2 (27mm); effective orifice area index was 0.8 ± 0.3cm2/m2 (21mm), 0.9 ± 0.2cm2/m2 (23mm), 0.9 ± 0.2cm2/m2 (25mm) and 1.3 ± 0.1cm2/m2 (27mm). Left ventricular mass index decreased significantly from 159.7 ± 56.8g/m2 to 137.3 ± 40.8g/m2 for all sizes after one year. Conclusions: Clinical and hemodynamic performance of the Mosaic bioprosthesis was highly satisfactory during the first seven years after clinical introduction.

Zusammenfassung Einleitung Mikrosphären (MS) gelten als Standardmethode zur Messung des regionalen Blutflusses. Hierzu werden MS linksatrial injiziert. Sie verteilen sich dann im arteriellen Teil des Blutkreislaufes. Die Anzahl der in den präkapillären Gefäßen festgehaltenen MS ist direkt proportional der regionalen Organdurchblutung. Da die bisherige Markierung der MS mit instabilen Nukliden die Nachteile des Umgangs mit Radioaktivität mit sich brachte, hat man in den letzten Jahren versucht, die MS mit Fluoreszenzfarbstoffen (FM) zu beladen. Diese neue Art der Markierung erfordert allerdings, daß die FM quantitativ aus den Organproben zurückgewonnen werden müssen. Dies geschah bisher mittels Filtration oder Sedimentation. Beide Methoden bieten jedoch Nachteile. Ziel unserer Studie war es, eine neue Methode zu entwickeln und deren Verarbeitungsprozess zu automatisieren. Dazu wurde ein Filtrationsgefäß entwickelt, das die Probenverarbeitung (Gewichtsbestimmung, Verdauung, Filtration, Spülung und Farbstoffauslösung) in einem einzigen Gefäß zuläßt und hierbei die vollständige Rückgewinnung der FM aus der Organprobe sicherstellt. Material und Methodik: Die von uns am Institut für Chirurgische Forschung entwickelte Sample Processing Unit (SPU) – gebrauchsmustergeschützt - besteht aus drei Untereinheiten: Filterhalter, Filter und Probengefäß. Der essentielle Bestandteil der SPU ist der Filter, der mit einem Polyamid-Filtergewebe (Maschenöffnung 7µm) ausgestattet ist. Das von uns entwickelte Verarbeitungsprotokoll sieht folgende Schritte vor: Die Gewebeprobe wird in den Filter gelegt und das Probengewicht bestimmt. Der Filter wird dann in ein Edelstahlkochgefäß gestellt und zur Verdauung des Gewebes werden 15 ml Digestionsflüssigkeit (4N KOH mit 0,02% Tween) und 1,5 ml Isopropanol 100% hinzugegeben. Nach 6 Stunden Inkubation bei 60°C ist das organische Material vollständig aufgelöst und die FM schwimmen in der Zwischenschicht zwischen KOH und Isopropanol. Mit Hilfe von Unterdruck wird die Flüssigkeit durch das Filtergewebe filtriert. Dadurch kommen die FM auf der Membran zu liegen. Der später von den FM ausgelöste Fluoreszenzfarbstoff benötigt ein neutrales Umgebungsmilieu. Hierzu müssen alle KOH-Rückstände aus dem Filter entfernt werden. Dies geschieht mittels eines Phosphatpuffers (29.9g K2HPO4 in 800ml aqua dest. vermischt mit 5.88g KH2PO4 in 200ml aqua dest.), der auf einen neutralen pH-Wert eingestellt ist. Mit 15 ml dieses Puffers wird die gesamte Innenfläche des Filters abgespült. Durch kurzes Eintauchen des Filters in den Puffer wird auch die Außenfläche von den KOH-Resten befreit. Nach Trocknung des Filters durch Zentrifugation (4000 U/min für 4 min) wird der Farbstoff mit 2 ml eines organischen Lösungsmittels (2-Ethoxyethyl acetat - Cellosolve) aus den FM ausgelöst. Durch erneute Zentrifugation (4000 U/min für 4 min) wird der Farbstoff im Sammelgefäß aufgefangen und die Fluoreszenzintensität in einem Fluoreszenzspektrometer (LS50B, Perkin Elmer, Überlingen, Deutschland) bestimmt. Die Konzentration des Farbstoffes läßt auf die Anzahl der FM rückschließen, welche wiederum direkt proportional zum Blutfluß in der untersuchten Gewebeprobe ist. Der Proportionalitätsfaktor wird durch eine Blutreferenzprobe bestimmt, die während der Injektion der FM aus der Aorta thoracalis unter konstanter Pumpenzuggeschwindigkeit (Harvard Pump, Harvard Apparatus South Nattick, USA) entnommen wird. Diese Blutprobe kann ohne vorherige Verdauung unter Koagulationsschutz (CPDA mit dem Hauptbestandteil Citrat) direkt filtriert werden. Der Farbstoff wird mittels Cellosolve aus den Mikrosphären ausgelöst und die Fluoreszenzintesität bestimmt. Experimente Zunächst wurden die FM und die SPU in vitro Tests unterzogen. Bei den FM wurde mit Hilfe einer Verdünnungsreihe die Proportionalität zwischen der Anzahl der FM und der Fluoreszenzintensität untersucht. Die SPU und die dazugehörige Verarbeitungsmethode wurden einer Wiederfindungsstudie unterzogen. Dabei wurde dieselbe Anzahl von FM aller Farben in Filter und Glasröhrchen pipettiert. Die Filter durchliefen den gesamten Verarbeitungsprozeß. Das Filtrat und die Wände der Filter wurden auf die Präsenz von FM hin kontrolliert. Die Farbstofflösung, welche aus den 40 Filtern gewonnen wurde, wurde mit einer Referenzgruppe (Glasröhrchen ohne Probenverarbeitung, n=20) verglichen. Zur in vivo Validierung der SPU erfolgten an narkotisierten Schweinen (n=8) sechs simultane Injektionen von radioaktiv markierten 15µm MS (RM) (Niob, Strontium, Scandium, Indium, Cerium und Chrom) und 15µm FM (blue, bluegreen, yellowgreen, orange, red, scarlet) zu verschiedenen Zeitpunkten. Nach der Entnahme von Leber und Nieren, wurden diese Organe nach einem vorgegebenen Schema disseziert. Der regionale Blutfluß wurde anhand der Protokolle sowohl für RM (SCHOSSER et al. 1979) als auch FM bestimmt. Zunächst wurde die Radioaktivität der Proben im g-Counter (Canberra Packard, Frankfurt a.M., Deutschland) ermittelt. Hierauf wurde nach Verarbeitung der Organgewebe in der SPU die Fluoreszenzintensität mit Hilfe des Fluoreszenzspektrometers gemessen. Der Vergleich mittels beider Methoden erhobener Meßwerte wurde mit dem Bland-Altman-Plot durchgeführt. Hierbei wird das arithmetische Mittel der Blutflüsse, die durch FM- und RM-Methode berechnet worden sind, gegen die prozentuale Abweichung der FM von den RM aufgetragen. Zur Kontrolle der Filterfunktion und der Zuverläßigkeit der Meßergebnisse wurde die gleiche Anzahl (ca. 2500 FM) einer nicht im Experiment verwendeten 15 µm FM-Spezies (crimson), sowohl in SPU-Filter (SPU-Gruppe, n = 60), als auch in 20 Glasgefäße (Referenzgruppe, n = 20) gegeben. Die SPU wurden dem gesamten Protokoll der Probenverarbeitung unterzogen, wohingegen in der Referenzgruppe lediglich der Farbstoff ausgelöst und gemessen wurde. Die Gruppen wurden mittels t-test nach Student, p0,98). Die Filter weisen eine Wiederfindungsrate von 100% auf. Im Eluat fanden sich keine 15µm FM; zwischen der Filtergruppe und der Referenzgruppe besteht kein signifikanter Unterschied in der Fluoreszenzintensität. Es zeigt sich eine sehr gute Vergleichbarkeit beider Methoden. In den Bland-Altman Plots für die Nieren- und Leberproben wichen die Blutflußwerte mit der FM-Methode um 8,2 bis 13,4% vom mittleren Fluß (arithmetisches Mittel aus RM und FM) ab. Dabei betrug die mittlere Differenz beider Methoden zwischen -7,4% und 3,8%. Der Vergleich der mittleren Intensitäten der Kontrollfarbe crimson zwischen der Referenzgruppe (9,32±0,74, n=20) und der SPU- Gruppe (9,38±0,98, n=60) ergab keinen signifikanten Unterschied. Diskussion und Schlußfolgerung Mit der SPU ist es möglich, FM vollständig aus Organproben zurückzugewinnen und dadurch den regionalen Blutfluß quantitativ zu bestimmen. Die errechneten Blutflusswerte der radioaktiven und fluoreszierenden Methoden sind miteinander vergleichbar. Somit stellen die FM eine valide Alternative zu RM unter Vermeidung der Problematik des Umgangs mit Radioaktivität dar. Der entscheidende Vorteil der SPU ist, daß der gesamte Verarbeitungsprozeß im selben Gefäß stattfindet, und so der Verlust von FM nahezu ausgeschlossen ist.Das standardisierte Protokoll der Probenverarbeitung mittels SPU vermindert im Vergleich zu früheren Protokollen die Bearbeitungszeit von ca. 24h bzw. 48h auf ca. 6h und reduziert die Arbeitsschritte bei denen große Präzision gefordert ist. Das Design der SPU ermöglicht eine Automatisierung der Probenverarbeitung und somit eine Arbeitserleichterung, da die Von-Hand-Bearbeitung nur noch auf das Befüllen der SPU reduziert wird

Polymyositis (PM) is an autoimmune disease cased by CD8+ T lymphocytes that destroy HLA class I-expressing skeletal muscle fibres. Recently we demonstrated that the autoaggressive T lymphocytes in PM muscle are clonally expanded. We employed a new PCR-based method to identify and characterize clonally expanded T cell populations. The method (CDR3-Spectratyping) relies on te natural length variation of the third hypervariable region (CDR3) of the rearranged T cell receptor gene: whereas a polyclonal T cell population shows a random, Gauss-distributed length variation of the CDR3, a clonally expanded population has a uniform CDR3 length, which can be identified as a single band on a sequencing gel. We analysed matched pairs of cDNA from muscle biopsies and peripheral blood lymphocytes of PM patients and confirmed previously identified expanded T cell clones in muscle biopsy specimen. Moreover, we repeatedly detected identical clonally expanded T cell populations both in the imflamed muscle tissue and in the peripheral blood of untreated PM patients.

Einfluss der aktiven venösen Drainage an der HLM auf laborchemische und klinische Parameter: Vergleich mit der konventionellen venösen Drainage Manuel Abels (2003) Es wurden die verschiedenen Systeme der assistierten venösen Drainage in Hinsicht auf Effektivität, mögliche Vor- und Nachteile, Auswirkungen auf Labor- und Klinikparameter im Vergleich zur herkömmlichen Schwerkraft-assistierten venösen Drainage untersucht. Die verschiedenen Methoden der assistierten venösen Drainage unterscheiden sich hinsichtlich der Traumatisierung der Blutzellen nur unwesentlich. Auch im Vergleich zur konventionellen venösen Drainage zeigten sich nur geringe Unterschiede. Wie die gemessenen klinischen Daten zeigten, hatten die verschiedenen Methoden der assistierten venösen Drainage keine klinischen Konsequenzen für die Patienten. Der Einsatz der aktiven venösen Drainage in der Herzchirurgie ist durchaus sinnvoll und medizinisch vertretbar.

Introduction: The Intima-Media-Thickness (IMT) of the commom carotid artery (CCA) is often used as a parameter for generalized atherosclerotic lesions of the vessel wall. It is possible to visualize the increase of the IMT in an early degree of athrosclerosis as a double line pattern in the sonographical picture (B-mode). The demographic difference of the IMT (e.g. between men an women) and the effect of the classical cerebrovascular risk factors on the IMT are sufficiently known. The difference of the side (right and left carotid artery) and the localisation in the carortid arteries of the IMT are already illuminated. It is not known actually, if different types of atherosclerosis are accompanied by a different IMT. The purpose of the study was to invesigate the IMT in patients with stenoses or occlusions in the vertebrobasilar system (VBS) and the carotid system (CS). Patients and methods: The Intima-Media-Thickness (IMT) and the diameter (QD) of the common carotid artery (CCA) (as a parameter of proliferative and dilatative form of atherosclerosis) were measured on both sides on areas of vessel wall without stenoses and plaques. We examined of the neck 121 people, including 32 normal healthy counds, 57 patients with stenoses or occlusions in the CS and 16 patients with macroangiopathy exclusively in the VBS. Patients of the fourth group (n=16) suffered from both VBS- and CS-macroangiopathy (CS/VBS) (following doppler- and duplex sonographical criteria). The classical cerebrovascular risk factors (age, arterial blood pressure, hypercholesterolemia, diabetes mellitus, family history, smoking status) were entered in a questionnaire. Results: In control persons, a IMT of 0,67±0,2 mm and a CCA-diameter of 5,8±1,2 mm was found. Patients with CS-macroangiopathy exhibited a significant higher IMT with 0,97±0,2 mm (p

Eine wesentliche Dimension bei der Analyse von Bewegungen ist der Grad der Automation. Bewußt kontrollierte und automatisiert ablaufende Bewegungen können als Endpunkte eines Kontinuums verstanden werden, auf dem motorisches Lernen abgebildet werden kann. Ziel der vorliegenden Arbeit war es, motorisches Lernen anhand der Parameter Reduktion der Durchführungszeit, Reduktion der Anzahl der Richtungswechsel im Geschwindigkeitsprofil (Automation) und der Entwicklung einer zeitlichen Invarianz (Entkoppelung der Durchführungszeit von der Bewegungsamplitude) an gesunden Probanden darzustellen. Zusätzlich wurde zur Kontrolle des motorischen Lernens der kontralaterale Transfer der Leistungen, also die Übertragung von Lerneffekten von einer Hand zur anderen, überprüft. Die Bewegungen der Probanden wurden während einer Trackingaufgabe an einem Graphiktablett aufgezeichnet und computergestützt analysiert. Die Ergebnisse zeigen, daß sich die Reduktion der Durchführungszeit und der Anzahl der Richtungswechsel im Geschwindigkeitsprofil insbesondere im Zusammenhang mit Transfereffekten gut zur Beobachtung motorischen Lernens eignen. Die Entwicklung einer zeitlichen Invarianz konnte im Rahmen dieser Trackingaufgabe nicht bestätigt werden. Das Ausmaß der kontralateralen Transfereffekte steht in Zusammenhang mit der Komplexität der Aufgabe und der Transferrichtung. Durch die räumliche Komponente der Aufgabe konnte eine bevorzugte Transferrichtung von der rechten Hemisphäre auf die linke Hemisphäre dargestellt werden. Eine weitere Untersuchung an hirngeschädigte Patienten zeigte, daß die Differenzierung der durchaus unterschiedlichen Störungsmuster mit den oben beschriebenen Parametern verbessert werden kann und als Ausgangspunkt für ein systematisches Training geeignet ist.

Das kolorekatle Karzinhom gehört weltweit zu den häufigsten Todesursachen bei Tukmorerkrankungen. Chronisch entzündliche Darmerkrankungen und kolorektale Karzinome weisen ein erhöhtes Entartungsrisiko auf. Je nach Tumorstadium können der Adenom-Karzinom-Sequenz Mutationen bestimmter Tumorsuppressor- oder Onkogene zugeordnet werden. Von Bedeutung sind hier das p53-Tumorsuppressorgen und das ki-ras Onkogen. Bei 129 Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen und 45 Patienten mit kolorektalen Adenomen wurden Mutationen im p53-Tumorsuppressorgen mittels SSCP-Analyse sowie im ki-ras-Onkogen mittels Hybridisierung von Dot-blots mit Digoxigenin-markierten Oligonukleotiden untersucht. Bei 15.6% der untersuchten Patienten mit Adenomen versus 2.6% in der Kontrollgruppe wurden Mutationen nachgewiesen. Bei Patienten mit Colitis ulcerosa und Morbus Crohn wurden 14.7% beziehungsweise 15.7% Mutationen des p53- und des ki-ras-Gens nachgewiesen. Abhängig von der kummulativen Krankheitsdauer bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen und dem Ausbreitungsgrad zeigte sich ein erhöhter Mutationsnachweis. Bei Patienten mit kolorektalen Adenomen konnte keine Korrelation bezüglich des histopathologischen Befundes sowie der Größe und der Anzahl von parallel bestehenden Adenomen nachgewiesen werden.

Ventrikuläre Tachykardien und Kammerflimmern gelten als Hauptursache des plötzlichen Herztodes, der ca. 50 % aller kardial bedingten Todesfälle ausmacht und somit eine häufige Todesursache darstellt. Bei Patienten, die diese ventrikulären Rhythmusstörungen überlebt haben, besteht innerhalb des folgenden Jahres ein 10 – 30 %iges Risiko des Wiederauftretens. Somit stellt nach der Akutbehandlung bei diesen Patienten vor allem die Prophylaxe bzw. die Therapie weiterer Ereignisse dieser potentiell lebensbedrohlichen ventrikulären Herzrhythmusstörungen ein wichtiges medizinisches Problem dar. Als Behandlungsmöglichkeit von Patienten mit ventrikulären Tachyarrhythmien hat in den letzten Jahren vor allem der implantierbare Kardioverter-Defibrillator an Bedeutung gewonnen. Dennoch ist auch die medikamentöse antiarrhythmische Therapie auf der Basis der seriellen Testung eine weiterhin bestehende Therapieoption. Studien, die den Verlauf von Patienten mit medikamentös supprimierbarer Rhythmusstörung mit dem Verlauf von Patienten vergleichen, bei denen eine Suppression der Induzierbarkeit in der elektrophysiologischen Untersuchung nicht gelingt, zeigen für die erstgenannte Patientengruppe eine Verbesserung der Prognose hinsichtlich des Arrhythmierezidivrisikos. Es gibt bisher jedoch keine Studie, die den Wert der als effektiv getesteten antiarrhythmischen Therapie gegenüber einer Kontrollgruppe überprüft hat. Daher sind zwei verschiedene Interpretationen dieser Ergebnisse möglich. 1. Der gezielte Einsatz des Antiarrhythmikums verhindert ein Rezidiv der Rhythmusstörung und verbessert damit die Prognose. 2. Die Methode der seriellen programmierten Ventrikelstimulation selektiert die Patienten in solche mit guter und schlechter Prognose, unabhängig davon, ob sie das als effektiv getestete Antiarrhythmikum erhalten oder nicht. In dieser Arbeit sollte im Rahmen der prospektiven kontrollierten multizentrischen Studie "ADIOS" (Antiarrhythmic Drugs Improve Outcome Study) geprüft werden, welche dieser beiden Interpretationsmöglichkeiten zutreffend ist.

In Deutschland wird Methadon sowohl als Racemat (Dextro-Levomethadon) als auch in der allein wirksamen Form (Levomethadon) als Substitutionsmittel angewandt. Die Wirkung und der Metabolismus von Methadon sind stereoselektiv. Wenn man sich daher insbesondere aus forensischer Sicht der Frage einer Dosis-Wirkungs-Beziehung von Methadon nähern will, ist eine stereoselektive Analytik Voraussetzung. Eine Hochdruckflüssigkeitschromatographie-Methode wurde hierfür ins-besondere zur routinemäßigen Anwendung an Leichenblutproben optimiert: nach flüssig-flüssig Extraktion mit 1-Chlorbutan wurde der Extrakt auf einer Säulenkombination aus 4 cm Cyano- und 10 cm chiraler Alpha-1-Glykoprotein-Phase mit Acetonitril, 0,01 molarem Phosphatpuffer bei einem pH-Wert von 5,0 Dimethyloctylamin (15/85/0,05) aufgetrennt. Die Methadon-Enantiomeren eluieren Basislinien-getrennt bei 15 min (Levo-Form) beziehungsweise 18 min (Dextro-Form). Die beiden Metaboliten Levo- und Dextro-EDDP und typische Beigebrauchsstoffe wie beispielsweise Heroin, Kokain, Benzodiazepine, trizyklische Antidepressiva, Antiepileptika stören nicht. Mit dieser Methode wurde das Verhältnis von Levo- und Dextromethadon in 93 Serumproben von lebenden Probanden und 106 Leichenblutproben bestimmt und aus der mit anderen Methoden wie Gaschromatographie/ Massenspektrometrie beziehungsweise Reverse Phase Hochdruck-flüssigkeitschromatographie ermittelten Gesamtmethadonkonzentration die Levomethadonkonzentration berechnet. In etwa der Hälfte der Todesfälle lag die Levomethadonkonzentration über 0,3 mg/l, ein Wert, der bei den Lebenden nur in einem Fall überschritten wurde. Bei Racemataufnahme lag das Verhältnis von Levo- und Dextromethadon im Blut bei Lebenden ebenso bei Leichen etwa zwischen 25/75 und 75/25, im Mittel bei 50/50. In Proben aus 1999 wurden in circa 20% der Fälle sowohl bei lebenden als auch bei verstorbenen Drogenabhängigen ausschließlich Levomethadon gefunden. In einigen Fällen war auffallend, dass offensichtlich eine gemischte Versorgung mit Levomethadon plus Racemat erfolgt ist. Anlass zu Bedenken geben Todesfälle mit hohen Levomethadonkonzentrationen (> 1 mg/l), bei denen das Levo-/Dextro-Racematverhältnis ausnahmslos deutlich über 50/50 lag. Dies könnte als Hinweis darauf gewertet werden, dass in diesen Fällen eine besonders langsame Metabolisierung von Levomethadon zu einer tödlichen Kumulation des wirksamen Levomethadonanteils geführt hat. Unsere Fälle zeigen die Notwendigkeit einer stereoselektiven Quantifizierung von Levomethadon sowohl zum therapeutischen drug monitoring als auch zur forensischen Diagnostik.