Langzeitergebnisse nach Fundoplikatio bei Kindern

In der Arbeit "Langzeitergebnisse nach Fundoplikatio bei Kindern"
wurden die Daten aller Kinder, die im Zeitraum von Januar 2001 bis
Februar 2005 in der Dr. von Haunerschen Kinderklinik operiert
wurden, ausgewertet. Dabei handelte es sich um 39 Patienten, davon
17 Mädchen und 22 Jungen, die eine Fundoplikatio nach Thal, Nissen
oder Boix-Ochoa erhielten. Für die Arbeit wurden einerseits im
Rahmen einer retrospektiven Fall-Kontroll-Studie die präoperativen
Befunde der Kinder, die Operationsberichte und Akten des
stationären Aufenthaltes sowie die postoperativen
Nachsorgekontrollen ausgewertet. Andererseits gab es zur
langfristigen Verlaufskontrolle ein Telefoninterview mit den Eltern
der Kinder mit einem Fragebogen zur Symptomentwicklung und
Lebensqualitätsverbesserung nach Fundoplikatio. Ziel unserer Arbeit
war es, herauszufinden, ob mit der Fundoplikatio in unserer
Patientenkohorte ein gutes Nutzen-Risiko-Verhältnis erzielt werden
konnte. Durch Vergleiche unterschiedlicher Patientengruppen
versuchten wir, Tendenzen zu erkennen, welche Patienten in Bezug
auf Vorerkrankung, Manschettenart und Operationstechnik in der
Gegenüberstellung den größten Vorteil aus der Antirefluxchirurgie
erzielen konnte. Auch wollten wir feststellen, welche Art von
Symptomen einem operativen Behandlungserfolg am besten zugänglich
war. Im Langzeitvergleich der Manschettenart zeigten sich bezüglich
eines Rezidives (Rezidivösophagitis und radiologischer Rezidiv-GÖR)
schlechtere Ergebnisse für die Thal-Operation als für die
Nissen-Fundoplikatio (37,5% vs.7,7% und 25% vs. 15,4%). Nur der
unmittelbar postoperative Rezidivreflux war bei Nissen-Operationen
etwas häufiger (15,4% vs. 12,5%). Weiterhin war die Thal-Operation
mit mehr Manschettenkomplikationen assoziiert (29,2% vs. 7,7%). Im
Gesamtüberblick zeigte sich aber auch bei mehr Thal-operierten
Kindern ein vollkommen komplikationsloser postoperativer Verlauf
als bei Kindern nach Nissen-Operation (45,8% vs. 30,8%). Die
Reoperationsrate war nach Nissen-Fundoplikatio höher (23,1% vs.
16,7%), ebenso geringfügig die direkt postoperative Dysphagie
(23,1% vs. 20,8%). Weiterhin fällt ein häufigeres Auftreten von neu
entstandener Dysphagie im Langzeitverlauf nach Nissen-Fundoplikatio
auf (23,1% vs. 8,3%). Die laparoskopische Operationsform ist in
unserer Studie mit mehr Refluxrezidiven in der ersten
postoperativen Röntgenkontrolle verbunden (21,1% vs. 5,0%). Hier
zeigte die offene Operation ein deutlich besseres Outcome, während
es im Langzeitverlauf im Hinblick auf die Refluxrezidive keinen
deutlichen Unterschied mehr gab zwischen offener und
laparoskopischer Operationstechnik. Während die Rate an
Ösophagitisrezidiven bei der offenen Operation etwas höher lag
(30,0% vs. 26,3%), waren die laparoskopisch operierten Patienten
mehr von Rezidivreflux in der Langzeit-Röntgenkontrolle betroffen
(26,3% vs.20,0%). Die Häufigkeit des Auftretens von postoperativen
Komplikationen (ohne Unterscheidung der Art der Komplikation) war
bei laparoskopischer und offener Technik fast gleich (52,6% vs.
55,0%). Die Reoperationsrate war bei den offen operierten Kindern
etwas höher (20,0% vs. 15,8%). Intraoperativ traten beim
laparoskopischen Operationszugang mehr Blutungen auf (15,8% vs.
5,0%), bei offener Operation mehr Organläsionen (25,0% vs. 10,5%,
bedingt vor allem durch die wesentlich höhere Zahl an
Komplikationen durch Verwachsungen bei voroperierten Kindern). Alle
drei Fälle mit postoperativem Ileus/Subileus waren offen operiert
worden (15,0% vs. 0%). Die Ergebnisse des Gruppenvergleichs
zwischen neurologisch retardierten Patienten (Gruppe A),
gastrointestinal vorerkrankten Kindern (Gruppe B) und ansonsten
gesunden Patienten (Gruppe C) zeigten im Vergleich ähnliche
Erfolgs- und Komplikationsraten bei den vorerkrankten wie bei den
gesunden Patienten. In der Symptombewertung im Langzeitverlauf
schnitt Gruppe B sogar besonders gut ab. Die endoskopische
Rezidivösophagitis in der Langzeitkontrolle war bei Gruppe C
deutlich höher als bei Gruppe A (50,0% vs. 15,0%, allerdings war in
der Gruppe C relativ häufig therapierefraktäre Ösophagitis bereits
die Operationsindikation). Auch in der direkt postoperativen
Magen-Darm-Passage war der Anteil der gesunden Patienten mit
Reflux-Rezidiv relativ hoch (25,0%). Man kann also aus unserer
Patientengesamtheit nicht den Schluss ziehen, vorerkrankte
Patienten profitierten von der Fundoplikatio weniger als gesunde
Patienten. Die Komplikations-, Rezidiv- und Reoperationsraten sind
bei den geunden Kindern unserer Studie nicht besser als bei den
vorerkrankten Kindern. Allerdings zeigten sich bei den Symptomen,
die die Indikation für die Fundoplikatio darstellten, Unterschiede
zwischen den Gruppen A bis C sowohl in der Art der Beschwerden als
auch in deren Verlauf. Insgesamt waren gastrointestinale
Beschwerden wie Erbrechen und Dysphagie mit der Fundoplikatio gut
therapierbar ebenso wie Gedeihstörung, die am meisten bei Gruppe C
als Hauptsymptom beschrieben war. Respiratorische Symptome konnten
vor allem in der Gruppe der neurologisch retardierten Kinder nur zu
einem geringen Prozentsatz behoben werden (23,1% beschwerdefrei).
In Gruppe B war das Ergebnis nach Operation für die Kinder mit
pulmonalen Komplikationen besser (60,0% beschwerdefrei), in Gruppe
C waren Beschwerden im Respirationstrakt nur bei einem Kind
ausschlaggebend für die Operation. Die
medikamentös-therapierefraktäre Ösophagitis zeigte einen nur
mäßigen bis keinen Erfolg nach der operativen Therapie (66,7%
unverändert), wie man vor allem an den hohen Rezidivraten bei
Patienten mit isolierter GERD sieht. Der Bedarf an Säureblockern
konnte postoperativ erheblich gesenkt werden und weniger als ein
Drittel der Kinder musste nach der Fundoplikatio noch
kontinuierlich auf Protonenpumpenhemmer zurückgreifen. Ein
wichtiges Ergebnis der Studie ist eine große Elternzufriedenheit
und deutliche Lebensqualitätsverbesserung der operierten Patienten,
die sich aus der telefonischen Interview der Eltern ergab. Der
Nachsorgezeitraum war seit OP bis zum Telefoninterview im Median
7,3 Jahre (+/-1,7). Die Komplikations-, Rezidiv- und
Reoperationsraten der Fundoplikatios unserer Studie waren im
Literaturvergleich relativ hoch, allerdings haben wir auch sehr
detailliert alle Komplikationen aufgezeichnet, was sicher auch die
hohen Prozentzahlen mit bedingt. Bei der Indikationsstellung zur
Operation ist es wichtig, die häufigen Komplikationen und die
relativ hohen Rezidiv- und Reoperationszahlen zu bedenken.
Allerdings ist die Befragung zur Symptomentwicklung und
Lebensqualitätsverbesserung im Langzeitverlauf ein ebenso wichtiger
Erfolgsmaßstab. Das umfassend positive Ergebnis der Elternbefragung
hat gezeigt, dass gerade auch die chronisch kranken Kinder von der
Fundoplikatio deutlich profitieren können.