Medizinische Fakultät - Digitale Hochschulschriften der LMU - Teil 05/19 Archiv

Despite being recommended by the American College of Cardiology Expert Consensus Document on Coronary Artery Stents, high pressure post-dilatation strategy still encountered several controversies due to its deleterious effects on the vascular wall and its distortion of the stent geometry leading to a predilection to restenosis. Researches were geared to the development of newly designed coronary stent systems to be deployed at low pressure minimizing vessel trauma. In this study, the EXPRESS Coronary Stent System underwent scrutiny based on QCA and IVUS comparing both nominal and high balloon inflation pressures. IVUS and selective coronary angiography were performed after initial stent deployment at 9 atmospheres and after post-stent dilatation up to as high as 20 atmospheres. If stent deployment was not perceived to be optimal, stent was dilated once to three times and post-stent balloon inflation pressure could be increased at the discretion of the investigator until perceived to be optimally expanded according to the Modified “MUSIC” criteria. Stents implanted at nominal pressure and perceived to be already successfully deployed sonographically and angiographically belonged to Group A (n=17). No high-pressure post-stent dilatation was required. Stents implanted at nominal pressure and perceived to be not optimal by angiography with or without IVUS were further dilated with higher balloon pressure inflations until perceived to be successfully deployed based on angiography and IVUS. These belonged to Group B (n=23). Pre-dilatation was performed on both groups once to three times when perceived to be necessary. The routine protocol for anti-thrombotics and anti-coagulants was also followed. The immediate outcome of PCI from both groups were comparable. However, the high pressure group had poorer AHA/ACC lesion type and heavier lesion calcification. This could had prevented achieving a much higher yield of successful stent deployment. The inaccurate QCA interpretation at low pressures could have explained the apparent disagreement between the two imaging modalities.

Zielsetzung: Die vorliegende Studie sollte zeigen, wie sich gesunde Augenlinsen und Linsen mit klinisch manifesten Trübungen im Densitogramm des Confocal-Opacity-Meters (COM 2000) darstellen. Methodik: Untersucht wurden 125 Augen von 72 Probanden im Alter von 8 bis 88 Jahren. Ausgewählt wurden nicht voroperierte Augen mittels konventioneller Untersuchung an der Spaltlampe. Hier waren 42 der untersuchten Linsen klar, während 83 Linsen klinisch relevante Trübungen aufwiesen. Zum Vergleich wurden jeweils Scheimpflugaufnahmen mit einer Topcon SL 45b Scheimpflugkamera angefertigt. Ergebnisse: Die Kornea stellt sich in Scheimpflug- und konfokalen Densitogrammen als Peak dar, an den sich die streulichtarme Vorderkammer anschließt. Der Verlauf von Scheimpflugdensitogrammen der Linse ist bekannt und relativ leicht zu interpretieren. Die Grenzflächen zwischen den anatomischen Linsenstrukturen sind hier selbst bei klaren Linsen durch erhöhte Streuung identifizierbar. Im Gegensatz dazu korrelieren die Strukturen des konfokalen Densitogrammes nur wenig mit dem anatomischen Aufbau der Linse. Relativ sicher zuzuordnen sind jedoch stark ausgeprägte Maxima im Bereich der vorderen bzw. hinteren Kapsel. Auch bezüglich der klinisch relevanten Linsentrübungen unterscheiden sich Scheimpflug - und konfokale Densitogramme. Im Falle von reifen Katarakten im Bereich des Linsenkernes bestätigen Scheimpflugaufnahmen den aus Spaltlampenuntersuchungen gewonnenen Eindruck eines lokal 'undurchsichtigen' Areals. Demgegenüber ist der Linsenkern für die große Wellenlänge des konfokalen Instrumentes weitgehend transparent und innerhalb des Kernes und auch hinter dem Kern gelegene Strukturen bleiben erkennbar. Kortikale Trübungen manifestieren sich im konfokalen Densitrogramm durch zusätzliche Strukturierung der die Linse begrenzenden Hauptpeaks. Schlussfolgerung: Einerseits zeigt die komplexe Struktur der mit dem konfokalen Instrument aufgenommenen Densitogramme, dass sie eine Fülle von Informationen enthalten, andererseits sind die Messungen schwer zu interpretieren. Die Maxima der Streulichtintensität reflektieren vermutlich biochemische Vorgänge an Membran-, Enzym- oder Strukturptoteinen der Linse. Es ist denkbar, daß sich hier ganz neue Möglichkeiten biochemische Vorgänge der Linse in vivo zu untersuchen eröffnen. Es hätte den Rahmen der vorliegenden, orientierenden Studie gesprengt, die molekularen Strukturen zu identifizieren, die für den beobachteten Verlauf der Streulichtintensität verantwortlich sind. Die Interpretation des Trübungsverlaufes innerhalb der Linse muß deshalb weiterführenden Studien vorbehalten bleiben. Sie haben jedoch nur dann Aussicht auf Erfolg, wenn zuvor technische Verbesserungen an der Kamera vorgenommen werden. Um reproduzierbare Messungen zu ermöglichen, wird eine Justiervorrichtung benötigt, die es erlaubt wiederholt Messungen am selben Ort der Linse durchzuführen. Die Verwendung eines Lasers mit variabler Wellenlänge als Lichtquelle ist Voraussetzung einem Verständnis der beobachteten Streulichtintensitäten näher zu kommen.

Eine umschriebene Lese-Rechtschreibstörung (ICD-10: F81) ist durch eine Diskrepanz zwischen den allgemeinen kognitiven Fähigkeiten eines Kindes und dessen Lese-Rechtschreibleistungen gekennzeichnet. Für die Diagnostik steht eine Vielzahl von Lese- und Rechtschreibtests zur Verfügung. In der Studie wurde untersucht, ob die Diagnosestellung von der Wahl des Testverfahrens abhängt. Es wurden Kinder mit mehreren Rechtschreib- und Lesetests untersucht. Die allgemeinen kognitiven Fähigkeiten wurden mit dem CFT beurteilt. Außerdem erfolgte eine Einschätzung der Diktat- und Leseleistungen durch die Lehrer sowie die Eltern. Die meisten Lese- und Rechtschreibtest zeigten in unseren Untersuchungen relativ gute Übereinstimmungen hinsichtlich ihrer Ergebnisse. Bei einigen Tests zeigten sich jedoch Abweichungen, die beachtet werden sollten. Wenn Kinder mit schlechten Lese- und Rechtschreibleistungen gemäß dem Eindruck der Lehrer/innen erfasst werden sollen, besitzen Lesetests eine höhere Trefferquote bezüglich der Leseleistung als die Rechtschreibtests bezüglich der Rechtschreibleistung. Lesetests sollten daher in der Praxis obligat eingesetzt werden.

Die Arbeit „Amplifikation von Prionen in vitro“ beruhte auf der Amplifikationsmethode die erstmals 2001 vorgestellt wurde (Saborio et al., 2001). Bei der PMCA wird erstmals PK-resistentes PrPres in ausreichender Menge in vitro hergestellt, welches molekularbiologisch dem Erreger spongiformer Enzephalopathien gleicht. Die PMCA erlaubt somit eine in vitro Untersuchung des pathologischen Umfaltungsprozess von PrPC zu PrPSc für diagnostische und therapeutische Studien. In dieser Arbeit wurden ausgiebig die Einzelschritte der PMCA Methode, insbesondere die Quantifikation der Western Blot Bande und die Auswirkungen der Sonifikationsleistung und der Inkubationszeit auf die Amplifikationseffizienz untersucht. Je nach Stärke der Sonifizierung ändert sich die Effizienz der PMCA Reaktion (Kap.‎3.1.2) . Eine Amplifikation ohne Sonifikation ist möglich, scheint aber nicht autokatalytisch aktives PrPres zu erzeugen und erfüllt somit nicht die Prion Hypothese ‎3.1.3 und ‎4.1). Neues PrPres kann als seed für weitere Amplifikationen dienen (Kap. ‎3.1.6). Parallelansätze zeigten die Reproduzierbarkeit der PMCA, so dass vergleichende Studien mit unterschiedlichen Reaktionsansätzen einen Vergleich der Amplifikationseffizienz ermöglichen (Kap ‎3.1.5). Die Intensitätsmessung von Western Blot Banden repräsentiert die Proteinmenge in vitro (Kap. ‎2.2.6). Es konnte gezeigt werden, dass PrPC und PrPSc essentiell für die Durchführung der Reaktion sind. Somit konnte gezeigt werden, dass die PMCA im Einklang mit der Prionhypothese steht, die besagt, dass ein pathogener PrPSc-Seed die Umfaltung von nativem PrPC initiiert. (Kap ‎3.1.4 und ‎3.2). Die molekulare Spezifität der PMCA Reaktion wurde hervorgehoben durch die Erkenntnis, dass rPrP die Amplifikation in vitro hemmt (Kap. ‎3.2, Bieschke et al., 2004). Prion Proteine binden Kupfer in vivo (Brown et al., 1997a) und in geringerer Affinität auch Ni, Mn und Zn (Jackson et al., 2001). Die Rolle von Metallen bei der Konversion von PrPC zu PrPSc ist noch nicht endgültig geklärt. In dieser Arbeit wurde erstmals gezeigt, dass bei Zugabe von Mn, Ni und Zink in ca. 10fach physiologischen Konzentrationen von 50µM und unphysiologischen 500µM die PrPres Amplifikation gefördert wird, während Cu keinen Effekt zeigt (Kap. ‎3.3.1). Gleichzeitig verringern alle Metallionen die Stabilität von neu entstandenem PrPres gegenüber PK (Kap. ‎3.3.2). Man kann sich den destabilisierten Zustand als ein Metallgebundenes PrP-Zwischenprodukt in der Umfaltung von PrPC zu PrPSc vorstellen (Sarafoff et al., 2005). Die PMCA Reaktion wie von Saborio et al. beschrieben hat einige Nachteile. Man arbeitet mit infektiösem Material in einem offenen System und verursacht eine Kontaminaton der Sicherheitswerkbank. Es wurden zwei Systeme zur automatischen Amplifikation im geschlossenen System entwickelt. Der Wasserbadamplifikator sonifizierte zyklisch das temperierte Becken in dem die Proben in einem Schwimmer genau positioniert wurden (Kap. ‎3.4.1). Es zeigte sich eine maximale Amplifikation von 14fach in der Mitte des Bades wohingegen die Konversionseffizienz zum Rand des Beckens hin gleichmäßig absank (Kap ‎3.4.2). Aufgrund der inhomogenen Ergebnisse mit dem Wasserbad wurde mit einem Microplate Horn der Munich Prion Cycler entwickelt, wo der gesamte Boden des Beschallungsbeckens vom Abstrahlkopf der Ultraschallsonotrode besteht, so dass eine homogene Leistungsverteilung erwartet wurde. Die Proben befanden sich in einer mit Plastikfolie versiegelten Mikrotiterplatte, so dass Verluste und Kontaminationen ausgeschlossen werden konnten (Kap. ‎3.4.3). Es konnte eine gleichmäßigere Amplifikation von 3,0 ± 0,7 gezeigt werden, wobei kein Abfall der Faktoren am Rand der Platte festzustellen war (Kap. ‎3.4.4). Es konnte mit den beiden hier vorgestellten Systemen zum ersten Mal eine Amplifikation von PrPres mit indirekter Sonifikation von verschlossenen Proben und dem Einfluss der Ultraschallleistung auf die Amplifikation gezeigt werden (Sarafoff et al., 2005). Dies zeigte auch, dass die Metalloberfläche der Sonotrode bei der manuellen PMCA keine katalytische Funktion bei der Konversion des Kupferbindenden PrPC zu PrPres innehat. Der Munich Prion Cycler ermöglicht eine homogene Amplifikation von Parallelproben im Mikrotiterformat. Die Entwicklung der ELISA Technologie zur Quantifizierung von PrP in Homogenaten wird in Zukunft ein limitierender Schritt in der Automatisierung der PMCA Reaktion sein (Kap. ‎2.2.7 und ‎4.4).

In der vorliegenden Studie wurden anhand von Anabolikatodesfällen systematische Untersuchungen (Obduktionsbefunde, chemisch-toxikologische Untersuchungen, mikroskopische Untersuchungen) zur Auswirkung von Anabolika auf den menschlichen Körper durchgeführt. Hierzu wurden insgesamt 10 Personen mit gesicherter Anabolikaanamnese untersucht. Zusammengefasst konnte gezeigt werden, dass Anabolika zu weitreichenden Organschädigungen insbesondere des kardiovaskulären, reproduktiven und hepatischen Systems führen. Daneben besteht ein erhöhtes Risiko für den Missbrauch weiterer Substanzen

It has been reported that interferon (IFN-) enhances humoral immunity and that dendritic cells of the myeloid lineage promote B-cell differentiation. Here we studied whether the plasmacytoid dendritic cell (PDC), a subset of dendritic cells specialized for the production of IFN-, is involved in regulating B-cell differentiation and immunoglobulin production. The recently identified class of CpG oligonucleotides (CpG-C) was used to activate both B cells and PDCs via Toll-like receptor 9 (TLR9). The presence of PDCs synergistically enhanced CD86 expression, cytokine production (interleukin 6 [IL-6], tumor necrosis factor , and IL-10) and plasma cell differentiation of isolated human peripheral blood B cells stimulated through CpG-C and B-cell antigen receptor (BCR) ligation. This stimulation protocol was sufficient to drive purified naive B cells into IgM-producing plasma cells and to trigger IgG synthesis in memory B cells. PDCs contributed to B-cell activation via IFN- secretion. Up-regulation of TLR9 on B cells was not involved. These results demonstrate that CpG-stimulated PDCs induce plasma cell differentiation in naive and memory B cells in the absence of T-cell help, providing an explanation for the excellent activity of CpG oligonucleotides as a humoral vaccine adjuvant. (Blood. 2004;103:3058-3064)

M. Parkinson ist eine der häufigsten neurologischen Erkrankungen überhaupt. Aufgrund der demografischen Entwicklung mit immer höherer Lebenserwartung wird die Erkrankung noch weiter an Bedeutung zunehmen. Dabei wird auch der sozioökonomische Faktor immer wichtiger. Bis heute ist die Ätiologie der Erkrankung unklar. In den letzten Jahren zeigten sich Hinweise, dass ein kleiner Teil der Erkrankung monogenetisch nach Mendelschem Muster vererbt wird. Des Weiteren scheinen bei sporadisch auftretendem Parkinson-Syndrom Umweltfaktoren von Bedeutung zu sein. Um die genetische Beteiligung bei der Pathogenese der Erkrankung weiter zu erhärten, wurden in der vorliegenden Arbeit drei bereits kartierte Genveränderungen bei Patienten erstmals mit den Geninformationen gesunder Verwandter (Eltern und/oder Geschwister) mittels eines neu entwickelten statistischen Verfahrens, dem transmission disequilibrium test for siblings (sib-TDT) verglichen. Dabei zeigte sich für einen der drei untersuchten Marker, das Apolipoprotein Epsilon-Allel, ein signifikanter Unterschied. Dies kann zum einen als erneuter klarer Hinweis für eine genetische Beteiligung bei der Ätiologie von M. Parkinson gesehen werden. Zum anderen unterstreicht das negative Ergebnis für die beiden anderen Marker aber auch die in den letzten Jahren veröffentlichten widersprüchlichen Ergebnisse über den detaillierten genetischen Hintergrund der Erkrankung. Die Tür bei der Forschung nach der Ursache dieser wichtigen neurodegenerativen Erkrankung ist erst aufgestoßen. Aber schließlich wird man durch bessere Kenntnis der Beteiligung genetischer Faktoren neue therapeutische Strategien entwickeln können, die am Ende vielleicht zu einer Heilung der Erkrankung oder zu einer Prävention der Symptomausbildung führen wird.

Einleitung Präoperative Routinediagnostik, wie ein 12-Kanal-EKG, Röntgenthoraxübersichtsaufnahmen und Laboruntersuchungen, wird in nahezu allen Bereichen der anästhesiologisch-operativen Versorgung zur objektiven Einschätzung des zu erwartenden anästhesiologisch-operativen Risikos eingesetzt. Die Vielzahl von existierenden internationalen und nationalen, aber auch abteilungsinternen Leit- und Richtlinien zur präoperativen Diagnostik vor anästhesiologisch begleiteten Eingriffen sind selten Evidenz-basiert und führen häufig zu ungeregelten Arbeitsabläufen, einem zeitlichen und personellen Mehraufwand, hohen Kosten sowie unnötiger Patientenbelastung. Zielsetzungen Die Implementierung einer neu gestalteten „Leitlinie zur präoperativen Diagnostik“ wird zur Beurteilung der Effizienz, der Umsetzung und der ökonomischen Einsparpotentiale bei gleicher oder verbesserter medizinischer Versorgungsqualität und Sicherheit evaluiert. Material und Methodik Die vorliegende Studie vergleicht zwei Patientengruppen von insgesamt 800 Patienten mit einer elektiven oder dringlichen Operationsindikation (ausgenommen Notfalloperationen) einer universitätsklinischen Station mit unfallchirurgischem Schwerpunkt aus zwei Halbjahreszeiträumen der Jahre 2000 und 2001. Die Patientengruppe 2000 wurde retrospektiv, das heißt vor Einführung der „Leitlinie zur präoperativen Diagnostik“, die Patientengruppe 2001 in einem prospektiven Ansatz nach deren Einführung untersucht. Die untersuchte “Leitlinie zur präoperativen Diagnostik” beinhaltet auf die Anamnese gestützte sowie klinische Indikationen, die Hinweise auf ein erhöhtes kardiopulmonales Risiko geben. Sie berücksichtigt zudem das Alter sowie das geplante Narkoseverfahren als Indikation für die Durchführung einer apparativen Diagnostik: - EKG: m ≥ 45 Jahre, w ≥ 55 Jahre - Röntgenthorax und Basislabor [Quick, apTT, Thrombozyten, Hb, Kalium, Kreatinin]: Patienten ≥ 65 Jahre - Gerinnungslabor: alle Patienten, die für eine rückenmarksnahe Anästhesie in Frage kommen Mithilfe einer speziellen, für diesen Zweck entwickelten Microsoft Access 2000-Datenbank wurden Daten der Protokolle der präoperativen anästhesiologischen Visite, des Krankenhausinformationssystems (Stammdaten, Laborwerte, Radiologiedaten), der Narkoseprotokolle sowie der Protokolle aus der Aufwachraumeinheit erfasst und ausgewertet. Wichtigste Resultate Mit Einführung der „Leitlinie zur präoperativen Diagnostik“ konnte die Anzahl der Patienten, die eine EKG-, Röntgenthorax- und Basislaboruntersuchung erhielten, signifikant um 71,3% reduziert werden. Im Einzelnen kam es zu differenzierten Veränderungen: Während EKG-Untersuchungen von 75,1% auf 57,3% (minus 23,7%) und Röntgenthoraxuntersuchungen von 61,6% auf 16,4% (minus 73,4%) gesenkt werden konnten, blieben Basislaboruntersuchungen (94,5% auf 95%) und Gerinnungslabor (94,1% auf 94,7%) unverändert. Infolge der vermehrten Durchführung indizierter Untersuchungen nahm der Anteil pathologischer Befunde bei EKG-Untersuchungen von 20,1% auf 28,6% (plus 42,3%) und bei Röntgenthoraxuntersuchungen von 14,2% auf 93% (plus 554,9%) zu. Es erfolgte ebenfalls ein Anstieg des Anteils pathologischer Befunde bei den Basislaboruntersuchungen: Hämoglobin: von 14,4% auf 20% (plus 38,9%); Kalium: von 0,7% auf 1,1% (plus 57%); Kreatinin: von 2,4% auf 4,2% (plus 75%); Quick: von 5,9% auf 6,6 (plus 11,9%); apTT: von 11% auf 12% (plus 9,1%); Thrombozyten: von 4,4% auf 6% (plus 36,4%). Kardiopulmonale Risikopatienten zeigten im Vergleich zu kardiopulmonal unauffälligen Patienten bei allen präoperativen Diagnostikverfahren signifikant häufiger pathologische Untersuchungsergebnisse. Die Inzidenz intra- bzw. postoperativer Auffälligkeiten waren bei diesen Patienten statistisch unverändert (G 2000: 48,8% bzw. G 2001: 56,4%; p=0,221). Bei EKG-Untersuchungen kardiopulmonal unauffälliger Patienten wurden weder vor noch nach Einführung der Leitlinie pathologische Befunde erhoben. Die Rate der kardiopulmonal unauffälligen Patienten, die mindestens einen pathologischen Wert bei Basislaboruntersuchungen aufwiesen, erhöhte sich ebenfalls nicht signifikant. Zwar hatte sich die Häufigkeit pathologischer Röntgenthoraxbefunde signifikant erhöht, dies führte jedoch bei keinem der sechs betroffenen Patienten zu einer erkennbaren Änderung des perioperativen Managements, noch trat eine intra- bzw. postoperative Auffälligkeit bei diesen Patienten auf. Insgesamt hatte die mit der Einführung der Leitlinie verbundene Reduktion präoperativer Routineuntersuchungen keine signifikanten Veränderungen der perioperativen Auffälligkeiten bzw. Komplikationen zur Folge. Schlussfolgerung Die Ergebnisse dieser Studie belegen, dass präoperative Routineuntersuchungen bei der Identifizierung von Patienten mit erhöhtem perioperativen Risiko nicht effizient sind. Ein anamnestischer bzw. klinischer kardiopulmonaler Risikofaktor als Indikation für eine apparative präoperative Diagnostik stellte sich hingegen als sinnvoll und notwendig heraus. Der Umfang der präoperativen Diagnostik sollte sich daher zukünftig bedarfsorientiert nach den durch gründliche Anamnese und körperliche Untersuchung erhobenen Befunden richten. Eine Verschlechterung der Versorgungsqualität ist hierdurch nicht zu befürchten. Zudem können durch bedarfsgerechte Untersuchungen unnötige Risiken und Verletzungen bei gesunden Patienten vermieden werden. Da der Arzt Risiko und Erfolgsaussicht einer Behandlung sorgfältig gegeneinander abzuwägen hat und auf Risikominimierung bedacht sein muss, sind präoperative Untersuchungen bei Patienten nur dann vorzunehmen, wenn eine relevante Wahrscheinlichkeit eines pathologischen Befundes besteht, der selbst wiederum mit einer Änderung im Patientenmanagement einhergeht. Eine Beschränkung präoperativer Routineuntersuchungen auf Patienten mit perioperativ erhöhtem Risiko unter Verzicht auf eine Altersindikation kann zusätzlich zu einer Kosteneinsparung führen.

Die vorliegende Arbeit beschäftigt sich mit dem Lokalanästhetikum Prilocain als mögliche Quelle für die Belastung des Menschen mit o-Toluidin. In diesem Zusammenhang wurden bei insgesamt 23 Patienten der Poliklinik München Hämoglobin (Hb)-Addukte von o-Toluidin und 4-Aminobiphenyl (4-ABP) 24 Stunden vor und nach s.c. Injektion von Prilocain untersucht. Dabei erhielten 20 Patienten 100 mg Prilocain, je ein Patient 50, 120 bzw. 200 mg Prilocain. Zusätzlich erhielten 6 freiwillige, gesunde Probanden der Uniklinik Regensburg („Prilotstudie“) 100 mg s.c. gespritzt. Von diesen Probanden wurde außer den Blutproben für die Bestimmung von Hb-Addukten auch Urinproben jeweils 24 Stunden vor und nach der Injektion zur Bestimmung der DNA-Addukte in den Urothelien gesammelt. Die Bestimmung der Hämoglobin- und DNA-Addukte erfolgte per GC-MS im NCI-Modus. Die Ergebnisse zeigen bei allen Probanden, die 100 mg Prilocain erhileten, einen deutlichen Anstieg der Hb-Addukte in Abhängigkeit von Prilocain. Bei den drei Patienten mit anderer Prilocaindosis stiegen die Hb-Addukte dosisabhängig in vergleichbarem Ausmaß an. Die Hb-Addukte von 4-ABP zeigten keine Abhängigkeit von Prilocain. Bei den Rauchern der HNO-Studie waren die Hb-Addukte von 4-ABP gegenüber den Nichtrauchern erwartungsgemäß signifikant erhöht. Dagegen zeigte sich für die Hb-Addukte von o-Toluidin keinerlei Abhängigkeit vom Raucherstatus. Erstmals konnten im Rahmen dieser Arbeit neben DNA-Addukten von 4-ABP auch DNA-Addukte von o-Toluidin im Harnblasenepithel des Menschen nachgewiesen werden. Die Werte für die DNA-Addukte von o-Toluidin vor der Prilocaingabe waren dabei niedriger als nach der Injektion. Allerdings erreichte der Anstieg nicht Signifikanzniveau . Bei der Bestimmung der DNA-Addukte von 4-ABP konnten wie bei den Hb-Addukten keine Unterschiede in Abhängigkeit von Prilocain festgestellt werden.