Aktueller Stand der Antirefluxchirurgie in Deutschland im Jahre 2000

In der vorliegenden Untersuchung zur Situation der
Antirefluxchirurgie in der Bundesrepublik Deutschland wurden von
546 angeschriebenen Kliniken und Chirurgen 392 ausgefüllte
Fragebögen zurückgesandt. Der Rücklauf entspricht somit 71,8%. Alle
ausgewerteten Fragebögen umfassen zusammen 2.540 im Jahre 1999
durchgeführte Antirefluxoperationen. Die vorgelegte Analyse ist
damit die umfassendste detaillierte Antirefluxchirurgieerhebung im
internationalen Schrifttum. Die Kernaussagen der Auswertung sind:
Der Grossteil (80,8%) der Operationen wird in laparoskopischer
Technik durchgeführt und entspricht damit dem allgemein anerkannten
Standard. Die laparoskopische Technik setzte sich vor allem in den
letzten Jahren deutlich durch. Die fünf am häufigsten
durchgeführten Operationsmethoden sind in absteigender Reihenfolge
Nissen-Rossetti, Toupet, Floppy-Nissen, AHFP und Original-Nissen.
Bei der präoperativen Diagnostik spielen objektive Methoden wie
Ösophagogastroduodenoskopie, Histologie, Breischluckuntersuchung
und funktionelle Methoden wie Manometrie und pH-Metrie die
wichtigste Rolle. Hinzu kommt in Bezug auf die Indikationsstellung
neben den Ergebnissen aus oben genannten Methoden die
Berücksichtigung subjektiver Beschwerden wie Leidensdruck,
Sodbrennen, Volumenreflux, Versagen der konservativen Therapie,
Medikamentenunverträglichkeit sowie das Vorliegen einer Ösophagitis
oder eines Barrett-Ösophagus. Die Konversionsrate beträgt 2,2%, am
häufigsten wegen intraoperativer Blutungen (42%) und
apparativ-technischer sowie verwachsungsbedingter Komplikationen
(je 17%). Bei der Verfahrenswahl verfolgen über 50% der Chirurgen
ein sogenanntes maßgeschneidertes „tailored concept“, wobei je nach
Ergebnissen der präoperativen Diagnostik von der genannten
Standardoperationsmethode abgewichen wird. So zeigt sich ein
deutlicher Trend zu partiellen Verfahren, obwohl als
Standardmethode meist (64%) eine 360o-Fundoplikatio genannt wird.
Bezüglich der technischen Details der einzelnen Verfahren herrscht
eine überraschende Variabilität. So erscheint es fast so, als würde
jeder Chirurg nach persönlichem Belieben und Erfahrung einzelne
Details verändern und häufig wird auch von Empfehlungen der
Konsensus- Konferenzen abgewichen. Die Gesamtkomplikationsrate
liegt nach offener Fundoplikatio mit 15,0% signifikant höher als
nach laparoskopischer Fundoplikatio mit 7,7%. Die
Hauptkomplikationen 48 nach offener Fundoplikatio sind
Wundheilungsstörungen, Milzverletzung und nichtchirurgische
Komplikationen, nach laparoskopischer Fundoplikatio sind dies
überwiegend Pleuraläsionen und Magenwandverletzung. Bei den
schwerwiegenden Perforationskomplikationen zeigt sich kein
Unterschied. Als eigenständiger Risikofaktor muss die
Operationsfrequenz angesehen werden. So sinkt die Komplikationsrate
von 14,0% in unerfahrenen Kliniken auf 4,2% in erfahrenen Kliniken.
Die Letalität liegt bei 0,1%, die durchschnittliche postoperative
Aufenthaltsdauer bei 10 (offene Operation) bzw. 6 (laparoskopische
Operation) Tagen. Bezüglich des Outcomes sind die partiellen den
360o-Techniken im Vergleich der Langzeitdysphagieraten und
Interventionen signifikant überlegen. Außerdem treten mehr Rezidive
nach Nissen-Rossetti/Original-Nissen als nach Short-Floppy-Nissen
auf. Sonst zeigt sich kein Unterschied im Outcome zwischen den
verschiedenen Methoden bezüglich der Rezidiv- und
Kurzzeitdysphagierate. Somit lässt sich in den vorliegenden Daten
eine große Variabilität bezogen auf die von den verschiedenen
Chirurgen geforderte präoperative Diagnostik und
Indikationsstellung als auch auf das gewählte Operationsverfahren
belegen. Eindeutig zeigt sich in den letzten Jahren eine deutliche
Zunahme der laparoskopischen Verfahren, die in der Hand des
Erfahrenen offensichtliche Vorzüge gegenüber den offenen
Operationsmethoden hat, wobei sich dieser Trend zur
laparoskopischen Antirefluxchirurgie in Zukunft sicherlich
fortsetzen wird. Eine eindeutige Empfehlung für einen
„Goldstandard“ der Antirefluxoperationen kann trotz des
ausführlichen Datenmaterials nicht abgegeben werden, es scheinen
sich aber Tendenzen zugunsten der laparoskopischen partiellen
Verfahren abzuzeichnen. Aufgrund all dieser Beobachtungen müssen
für die Zukunft weitere prospektive randomisierte
Multicenter-Studien gefordert werden, um die verschiedenen
operativen Antirefluxverfahren im Rahmen von
Qualitätsmanagementprogrammen beurteilen zu können. So kann auch
zukünftig eine operative Versorgung der Refluxerkrankung auf hohem
Niveau zur Verfügung gestellt werden.