Langfristige Ergebnisse nach Revisionsoperationen in der Hüftendoprothetik

Im Zeitraum von Januar 1987 bis Dezember 1992 wurden in der
Orthopädischen Klinik und Poliklinik der
Ludwig-Maximilians-Universität München, Klinikum Großhadern, 181
Hüftprothesenwechseloperationen durchgeführt. Nachuntersucht werden
konnten 107 Patienten, die anderen Patienten waren verstorben,
unbekannt verzogen, nicht bereit oder nicht in der Lage sich
untersuchen zu lassen. In 55 Fällen (51,4 %) wurde ein kompletter
Prothesenwechsel vollzogen, in 38 Fällen (35,5 %) wurde nur die
Pfanne gewechselt und in 14 Fällen (13,1 %) nur der Schaft. Von den
107 Patienten konnten im Rahmen der Studie 61 Patienten von uns
klinisch nachuntersucht werden und von 46 Patienten konnten
subjektive Daten mittels eines dem behandelnden Orthopäden
zugesandten Fragebogens oder einer Telephonbefragung erhoben
werden. Der Zeitraum zwischen der Wechseloperation und der
Nachuntersuchung bzw. die Prothesenstandzeit begrenzenden Ereignis
(follow up) betrug im Durchschnitt 88,7 Monate bei einer Spanne
zwischen 36 Monaten und 168 Monaten. Das Durchschnittsalter der 67
weiblichen und 40 männlichen Patienten betrug zum
Operationszeitraum 63,5 Jahre, wobei die jüngste Patientin 36
Jahre, die älteste 87 Jahre alt waren. Es zeigten sich bis auf die
bei Revisionen zu erwartenden Knochenlagerkomplikationen kaum
intraoperative Probleme. An intraoperativen Komplikationen traten
in 25 Fällen Fissuren des Femurs oder Trochanterabrisse auf. Die
Hauptkomplikation, die postoperative Luxationshäufigkeit, betrug
16,8 %. Bis auf eine konnten die Luxationen unblutig reponiert
werden. Die Nervenschädigungen lagen mit 3,7 % über der in der
Literatur beschriebenen 1 %, aber bis auf 1 Fall (0,9 %) waren sie
nur von temporärer Dauer und erholten sich komplett. Der
MEAN-HARRIS-HIP-SCORE kann bei Revisionsoperationen aufgrund der
überwiegend schlechteren Ausgangsbedingungen nicht mit den von
Primärimplantationen verglichen werden. Er erfordert eine eigene
Interpretation, solange es keinen speziellen
„Revisionsbewertungsscore“ gibt. In dem MHHS ergaben sich in 13,1 %
der Fälle „sehr gute“, in 28 % „gute“, in 15,9 %
„zufriedenstellende“ Ergebnisse. 43 % der Fälle mussten als
„ungenügend“ klassifiziert werden, obwohl alle Patienten
rechnerisch eine höhere Punktzahl und auch in den meisten Fällen
ein individuell besseres Ergebnis als präoperativ erreichten. Zur
Auswertung der Op-Zufriedenheit erfolgt noch die Beurteilung in
einem subjektiv ausgerichteten Score (Score nach Merle d’Aubigne
und Postel). Hier zeigte sich ein „very good“ in 72,9 % und ein
„good“ in 7,5 % der Fälle und gibt somit die Zufriedenheit der
Patienten mit dem Revisionsergebnis subjektiv wieder. Unsere
Ergebnisse zeigen, dass die Lockerungsrate von der Qualität des
acetabulären und femoralen Knochenlagers abhängt. Zunehmende
Knochenlagerdefekte verschlechtern die Ausgangssituation der
Revision und somit auch die Ergebnisse der Reoperation. Bei unseren
Patienten mit einem höhergradigen acetabulären
Knochensubstanzverlust zeigte sich im Beobachtungszeitraum von 60
Monaten in 20 % der Fälle eine Lockerung im Vergleich zu 11,5-13,5
% bei einem mäßigen bis schweren Knochenverlust. Hinsichtlich des
femoralen Knochenlagerdefektes zeigte sich eine 83,3 – 100%ige
5-Jahres-Überlebenszeit bei Wahl des richtigen
Schaftverankerungsprofiles trotz vorhandener Knochendefekte.
Insgesamt lag die erneute Revisionsrate im vorliegenden
Patientengut bei 22,4 % nach 60 Monaten und damit im mittleren
Bereich im Vergleich zur Literatur. Unterschieden nach Art der
Implantationsverfahren, zementfrei oder zementiert, lag die
Lockerungsrate aber jeweils im mittleren Bereich. Dieses gibt zu
bedenken, dass die Schraubpfanne „München“ bei Patienten mit
hochgradigem Acetabulumdefekt einer genauen Implantationsprüfung zu
unterziehen ist. Aufgrund unserer Ergebnisse ist in diesem Fall die
„Slooff-Technik“ vorzuziehen, welche eine 5-Jahres-ÜLR von 100 %
aufwies. Bei der radiologischen Beurteilung der Prothesen bzw. des
Prothesenlagers haben sich die Standardaufnehmen (Beckenübersicht
und Hüfte streng axial) bewährt, die eine weitgehend
überlagerungsfreie Darstellung der Pfanne ermöglichen. Ein schmaler
Sklerosesaum von bis zu 2 mm um den Implantatschaft war bei 63 %
der Patienten zu sehen, um die Implantatpfanne bei 79 % der
Patienten, wobei nur bei 3 Patienten die Indikation zur Revision
bestand. Die Mehrzahl der zementfreien Pfannen wiesen eine
Saumbildung lediglich am Pfannenboden (DeLee-Zone 2) auf, die
zementierten Pfannen in den Randbereichen. Die Säume im
Schaftbereich verteilen sich unregelmäßig um den Schaft. Die
Überlebenszeitanalyse der Implantate bzw. der Implantattechniken
nach der Kaplan-Meier-Methode konnte aufgrund der zu geringen
Patientenzahl und Lockerungen nur deskriptiv interpretiert werden
und zeigte eine 5-Jahres-ÜLR bei den zementfreien Pfannen von 88 %,
bei den zementierten Pfannen von 73,7 % und mittels der
Slooff-Technik von 100 %. Bei den zementfreien Schäften zeigte sich
eine 5-Jahres-ÜLR von 90 % und bei den zementierten Schäften von
95,6 %, welche aber im Verlauf der nächsten Jahre, im Vergleich zu
den zementfreien Schäften, dann stark rückläufig war. Einen
signifikanten Einfluss auf die Prothesenstandzeit (60 Monate) hat
nur die Verankerungstechnik der Pfanne. Das Patientenalter, das
Geschlecht, die betroffene Seite, die vorausgegangenen
Wechseloperationen, die Verankerungstechnik des Schaftes und der
Knochensubstanzverlust haben im Chi-qudrat-Test oder
Fisher´s-Exact-Test keinen signifikanten Einfluss auf die
Prothesenstandzeit. Eine mögliche Ursache für diese Ergebnisse
sehen wir in der niedrigen Fallzahl der Untergruppen. Als Ergebnis
der klinischen und radiologischen Nachuntersuchung in dieser Studie
treffen wir die Aussage, dass die Auswahl des Revisionsimplantates
und die Implantationstechnik die entscheidenden Komponenten für
eine erfolgreiche Wechseloperation darstellen.