Medizinische Fakultät - Digitale Hochschulschriften der LMU - Teil 11/19 Archiv

Die Kapnometrie ist ein einfach anwendbares, nicht-invasives Monitoringverfahren zur endexpiratorischen Messung des Kohlenstoffdioxid-Gehaltes in der Atemluft und somit Ventilationssituation des Patienten. Trotz der weiten Verbreitung in der Anästhesie und in der Intensivmedizin fand die Kapnometrie bei der Überwachung der Patienten mit einem zerebralen Infarkt bisher nur wenig Anwendung. Ziel dieser prospektiven klinischen Studie war es, Patienten mit frischen zerebralen Hirninfarkten auf Unterschiede in der Ventilation im Vergleich zu gesunden Patienten zu untersuchen und mögliche Zusammenhänge mit den Neuroscores, Entzündungsparameter, biochemischen Marker für neurologische Schädigung sowie Krankenhaus- und Reha- Liegedauer aufzudecken. Im Untersuchungszeitraum von Juni 2003 bis August 2004 wurden 45 Patienten mit einem radiologisch gesicherten Schlaganfall und 25 Kontrollpatienten in die Studie aufgenommen. Die Messung dauerte mindestens 2 Stunden und lag innerhalb der ersten 72 Stunden nach Beginn der Schlaganfall- Symptomatik. Zu 3 verschiedenen Zeitpunkten erfolgte eine Beurteilung der Neuroscores (Barthel- Index und NIHSS): Aufnahme in die Klinik, Entlassung aus der Klinik, Entlassung aus der Reha- Klinik. Es wurden NSE und Protein S 100 sowie Leukozyten und CRP in Patientenblut bestimmt. Das Messprotokoll wurde auf mögliche Messfehler und Einhalt der Mindestmessdauer von 2 Stunden überprüft. Nach Abschluss der Patientenakte wurden Liegedauer im Krankenhaus und in der Reha- Klinik ermittelt. Patienten sind auf Vorhandensein der Ausschlusskriterien überprüft worden. Die endgültige Patientenzahl betrug 18 bei Kontrollpatienten und 34 bei Schlaganfallpatienten. Diese Gruppe wurde nochmals in 2 Gruppen geteilt- Patienten mit Schlaganfällen im Versorgungsgebiet A. cerebri media (23) und Patienten mit anderen Schlaganfällen (11). Diese prospektive klinische Studie zeigte, dass Patienten mit Schlaganfällen in den ersten 72 Stunden nach Onset signifikant mehr zu Hyperventilation neigen (58,8% der Messzeit) als Kontrollpatienten (36,1% der Messzeit). In der Schlaganfallgruppe sind 2 Subgruppen unterschieden worden: Schlaganfall im Versorgungsgebiet von A. cerebri media und Schlaganfälle in den anderen zerebralen Arterien. Die Hyperventilationswerte lagen für diese Gruppen etwa gleich (57,6% und 58,3%), dafür neigten Patienten mit Media- Schlaganfällen deutlich mehr zu Hypoventilation (23,7% gegen 0,7%). • Die Korrelationsanalyse hat den Zusammenhang zwischen Normoventilation und besseren Neuroscores gezeigt. Hyper- und Hypoventilation korrelierte positiv mit den schlechteren neurologischen Indices. • Ein signifikanter Zusammenhang der Ventilation mit erhöhten Entzündungswerten konnte nicht nachgewiesen werden. • Eine Korrelation der Ventilation mit NSE und Protein S100 konnte nicht eindeutig nachgewiesen werden. • Für die gesamte Gruppe der Schlaganfälle konnte kein eindeutiger Zusammenhang der Ventilation mit dem Outcome nachgewiesen werden. Die Korrelationsanalyse zeigte eine signifikante, leicht negative Korrelation zwischen Normoventilation und Dauer des Reha-Aufenthaltes bei Patienten mit „Media-Schlaganfällen“ und positive Korrelation zwischen Hypoventilation und Liegedauer in der Reha-Klinik. Bei Patienten mit „Nicht-Media Schlaganfällen“ bestand eine positive Korrelation zwischen Normoventilation und Krankenhausliegedauer sowie zwischen Hyperventilation und Krankenhausliegedauer. Insgesamt legen die vorliegenden Ergebnisse einen positiven Zusammenhang zwischen der Normoventilation und dem Zustand des Patienten sowie Outcome nahe. Die Hyper- und Hypoventilation sind mit einem ungünstigen Verlauf assoziiert. Das macht umso deutlicher, dass Überwachung der Ventilation bei Patienten mit frischen zerebralen Infarkten und Einhalten dieser im Normbereich ganz wichtig ist. Die Kapnometrie eignet sich dazu hervorragend durch einfache Anwendung und fehlende Invasivität. Die Aussagekraft dieser Analyse ist durch eine kleine Fallzahl eingeschränkt. Die Ergebnisse dieser Arbeit sind zu Hypothesegenerierung geeignet, um weitere Studien mit größerer Patientenanzahl anzustoßen. Diese könnten weitere Rolle des Kohlenstoffdioxids bzw. Ventilation bei Schlaganfällen klären.

Es wurden die mittel- und langfristigen Ergebnisse nach Versorgung von Dysplasiecoxarthrosen mit zementfreien Schraubpfannen und Anwendungen einer Pfannendachplastik mit einem soliden Kopfspan untersucht. Ergänzend zu den üblichen Erhebungsparametern wurden die Positionen der prä- und postoperativen Hüftgelenksdrehpunkte, der Trochanterspitze, sowie die Ausrichtung des Pfannenimplantates zur Auswertung erfasst. Beide im Rahmen dieser prospektiven Studie angewandte OP-Techniken liefern vergleichbar gute Ergebnisse. Weder bezüglich der Überlebensrate, noch bei der Betrachtung der funktionellen Ergebnisse bei Auswertung über den Harris Hip Score, sind signifikante Unterschiede festzustellen.

In einem interdisziplinären Forschungsprojekt an der LMU München gehen Chirurgen und Psychologen gemeinsam der Frage nach, wie komplexe Fertigkeiten, zB. der Umgang mit Untersuchungssituationen, erlernt werden und wie dieser Prozess durch gezieltes Training unterstützt werden kann. Diese Studie untersucht die Wirksamkeit von Simulationsmethoden im Kurs zum Erlernen der digitalen rektalen Untersuchung (DRU). In dieser Dissertation werden verschiedene Varianten eines simulationsbasierten Trainings bezüglich ihrer Einwirkung auf Hemmungen, Motivation, Wissen und Akzeptanz untersucht.Die vorliegende Studie untersucht die Fragen, (1) in welchem Ausmaß die Komplexität der Simulation die Hemmung und den Wissenserwerb der Lernenden beeinflusst und (2) in welchem Ausmaß die Sequenz der Simulationen Hemmung und Wissenserwerb beeinflusst. Die Stichprobe bestand aus 100 Teilnehmern am Untersuchungskurs „digitale rektale Untersuchung“. Jeder Student nahm an zwei halbstündigen Simulationseinheiten teil. Eine Hälfte der Studenten übte zuerst am Rektalmodel, danach am Simulationspatient, die andere Hälfte in umgekehrter Reihenfolge. Dies ermöglichte einerseits den Vergleich der Effektivität der Simulationen per se (Unterschiede zwischen den Gruppen nach der ersten Unterrichtseinheit). Andererseits wurde auch die Wirksamkeit der Reihenfolge der eingesetzten Simulationen untersucht, indem Unterschiede zwischen den beiden Versuchsgruppen nach der Durchführung beider Unterrichtseinheiten gemessen wurden. Das Training am Simulationspatienten hat einen signifikant stärkeren Einfluß auf die Reduktion von Hemmungen als das Rektalmodell, unabhängig von der eingesetzten Sequenz. Der Wissenserwerb ist größer, wenn die Studenten zuerst am Rektalmodell und danach am Simulationspatient üben. Nutzen sie nur eine Simulation, ist kein Wissenserwerb nachweisbar. Die Simulationspatienten sind durch andere Lehrmethoden nicht ersetzbar, da sie den Studenten durch wiederholtes Training in realitätsnaher Lernumgebung ermöglichen, an allen Aspekten der DRU mit Berücksichtigung ihrer individuellen Schwächen zu arbeiten.

Summary and hypothesis Role of pro-inflammatory chemokines in diabetic nephropathy Beyond hemodynamic and metabolic abnormalities associated with diabetes, the role of inflammation in development and progression of diabetic nephropathy is well accepted. Recruitment and activation of macrophages in different renal compartment is considered to be hallmark of all inflammation in diabetic nephropathy. Although recruitment of macrophages to the renal compartment has been extensively studied, the exact mechanisms involved are still to be explored. The chemokine-chemokine receptor interactions are implicated to be mainly responsible for trafficking and infiltration of different monocytes and macrophages. Contribution of macrophages to the development of DN can be addressed in either by inhibiting chemokines or chemokine receptor associated with diabetes. We hypothesized that inhibition of CCL2 may inhibit macrophages infiltrating into different compartments in kidney and inhibition started at earlier stage of disease progression may show more beneficial effects than CCL2 blockade at late stage of DN. To address the involvement of additional chemokine receptors we hypothesized that blocking CCR5 and CCR2 simultaneously might have some additive or synergistic effects. Role of homeostatic chemokines in diabetic nephropathy Homeostatic chemokies are mainly involved in hematopoeisis, immune cell survival and adaptive immune responses. CXCL12 attracted our attention as it is being extensively studied and reported to be responsible for different functions like stem cell survival and homing and trafficking to different compartments. The role of CXCL12 in diabetic nephropathy has not been explored yet. CXCL12 is constitutively expressed by different renal cells. It may contribute to tissue repair and inhibit disease progression by stem cell recruitment or may cause increased tissue fibrosis and aggravate the disease. We hypothesized that CXCL12 plays role in development and progression of diabetic nephropathy. In order to address this question we used CXCL12 blocker in a mouse model of diabetic nephropathy.

Hintergrund: Das “Umfassende ICF Core Set für lumbalen Rückenschmerz (LBP)“ dient der klinischen Anwendung der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) und repräsentiert das prototypische Spektrum von Funktionsfähigkeit bei Patienten mit lumbalem Rückenschmerz. Ziel: Das Ziel dieser Studie war, das „Umfassende ICF Core Set für lumbalen Rückenschmerz“ aus der Perspektive der Ärzte zu validieren. Methoden: In der Behandlung von Patienten mit lumbalem Rückenschmerz erfahrene Ärzte wurden nach den Problemen, Ressourcen und Umweltfaktoren gefragt, die für die ärztliche Behandlung eine Rolle spielen. Dabei wurde die so genannte Delphi-Methode angewandt. Die Expertenbefragung erfolgte in drei Runden per elektronischer Postzustellung (E-Mail). Die Antworten wurden nach definierten Übersetzungsregeln in die Sprache der ICF übersetzt. Ergebnisse: 71 Ärzte aus 36 Ländern nannten 707 Konzepte, die alle Komponenten der ICF abdeckten. Diese Antworten wurden in 193 ICF Kategorien übersetzt. Drei ICF Kategorien, namentlich b530 Funktionen der Aufrechterhaltung des Körpergewichts, b6202 Harnkontinenz und b6700 Mit dem Geschlechtsverkehr verbundene Beschwerden sind nicht im „Umfassenden ICF Core Set für lumbalen Rückenschmerz“ enthalten, obwohl wenigstens 75% der Teilnehmer sie als wichtig eingestuft haben. 27 Konzepte wurden der noch nicht entwickelten ICF Komponente Personenbezogene Faktoren zugeordnet, 21 Konzepte sind von der ICF nicht abgedeckt. Konklusion: Die Validität des „Umfassenden ICF Core Sets für lumbalen Rückenschmerz“ wurde von den teilnehmenden Ärzten weitgehend bestätigt. Allerdings zeigten sich einige Ergebnisse, die der weiteren Untersuchung bedürfen.

Umwelt- und Gesundheitsrisiken werden in der Gesellschaft kontrovers diskutiert. Einige Risiken werden in ihrer gesundheitlichen Relevanz überschätzt (z.B. elektro-magnetische Felder), andere werden eher unterschätzt (z.B. Passivrauch), weshalb sie beide im Fokus der Arbeit standen. Ziel dieser Studie war es, bei Medizinstudierenden die Wahrnehmung von Umwelt- und Gesundheitsrisiken für Kinder zu untersuchen und mit Experteneinschätzungen zu vergleichen. Darüber hinaus sollten Interventionsmaßnahmen konzipiert werden, um die Gesundheit späterer Patienten zu schützen und übertriebene Sorgen zu relativieren. Hierzu wurden nach der Klausur für Klinische Umweltmedizin 130 Medizinstudierende gebeten, mittels eines Fragebogens, 40 Umwelt- und Gesundheitsrisiken auf einer fünfstufige Skala („kein Einfluss“ bis „lebensbedrohlich“) einzuschätzen. Die Response betrug 89%. Ihre Antworten wurden mit Einschätzungen von 50 Experten verglichen. Als größte Risiken wurden Kopfverletzung beim Radfahren ohne Helm(Mittelwert 4,4), Verletzungen bei Verkehrsunfällen(4,0), Passivrauch(3,9), Meningitis(3,9) und Bewegungsarmut/ -mangel(3,8) gewertet, als geringste Risiken Impfungen(2,1), Mobil-telefon(2,1), natürliche Strahlung (2,0), Mobilfunkbasisstation(1,9) und Wetterfühlig-keit(1,9). Im Expertenvergleich wurden die meisten Risiken, darunter elektro-magnetische Felder (z.B. Atomkraft(Differenz der Mittelwerte Δ=1,4), Mobilfunk-basisstation(Δ=0,7), Mobiltelefon(Δ=0,4)) und Passivrauch(Δ=0,4) überschätzt, lediglich die Risiken Treibhauseffekt und Allergene wurden eher unterschätzt. Hinsichtlich der Ergebnisse und der Bedeutung der Umweltrisiken Passivrauch und elektromagnetische Felder waren Interventionsmaßnahmen indiziert, weshalb in einem zweiten Schritt unter Einsatz des CASUS-Systems Computerlernfälle zu den beiden Themen erstellt wurden. Die Fälle wurden im Online-Kurs Klinische Umweltmedizin eingesetzt und im Sommersemester 2008 von 91 Studierenden (Teilnahmebereitschaft 44%) evaluiert. Die Qualität des Falls Umweltbedingte Mittelohrentzündung wurde von einem Großteil der Studierenden als hoch eingeschätzt. Auch die Motivation für das Fach Umweltmedizin wurde deutlich gesteigert. Das Gesamturteil war mit einem Median von 12 Punkten (Skala von 1 bis 15 Punkte) äußerst zufriedenstellend. Folglich stellen computergestützte Lernprogramme, speziell die fallbasierten Systeme eine ausgezeichnete Ergänzung zum konventionellen Kurs Klinische Umweltmedizin dar. Sie ermöglichen eine effiziente und breit akzeptierte Vermittlung von Fachwissen zu umweltmedizinischen Themen.

Die Riesenzellarteriitis (RZA) ist die am häufigsten vorkommende Form der primären Vaskulitiden und betrifft nahezu ausschließlich Patienten über 50 Jahre (WEYAND und GORONZY 2003). Trotz ihres systemischen Charakters sind verschiedene Gefäßregionen in unterschiedlichem Ausmaß von der RZA betroffen. Am häufigsten ist das kraniale Befallsmuster (SALVARANI et al. 2008). Klinisch apparente Komplikationen im Bereich der extrakraniellen großen Arterien wurden in bis zu 27% der Fälle beobachtet, mit dem Erscheinungsbild der symptomatischen Armischämie in 10 bis 15% der Fälle (KLEIN et al. 1975; NUENNINGHOFF et al. 2003). Jedoch besteht die Vermutung, dass extrakranielle Manifestationen der RZA bislang in Häufigkeit und Relevanz unterschätzt wurden (TATO und HOFFMANN 2008) Ziel dieser Arbeit war die Evaluation der Beteiligung der extrakraniellen Anteile der Karotiden und der proximalen armversorgenden Arterien bei RZA mithilfe der Farbduplexsonographie (FDS). Dazu wurden 88 konsekutive Patienten (Alter 69,0 + 8,1 Jahre; 72,2% Frauen) mit Erstdiagnose einer RZA zwischen 01/2002 und 06/2009 neben der klinisch-angiologischen und laborchemischen Diagnostik einer farbduplexsonographischen Untersuchung der supraaortalen Arterien unterzogen. Eine konzentrische, echoarme Wandverdickung der entsprechenden Gefäße wurde dabei als vaskulitistypisch gewertet (SCHMIDT et al. 2008). Patienten mit extrakranieller Riesenzellarteriitis (G-RZA) und Beteiligung der supraaortalen Arterien sowie Patienten mit isolierter kranialer Riesenzellarteriitis (AT) wurden bezüglich klinischer Charakteristika vergleichend betrachtet, ebenso die klinischen Besonderheiten verschiedener Altersgruppen des Patientenkollektivs. Bei 40 Patienten (45,5% des Gesamtkollektivs) konnte eine G-RZA mit Beteiligung der proximalen Armarterien diagnostiziert werden, welche nahezu ausschließlich (97,4%; 44,3% des Gesamtkollektivs) bilateral auftrat und bei 23 Patienten (57,5%; 26,1% des Gesamtkollektivs) zu Stenosen oder Verschlüssen führte. Am häufigsten war die A. axillaris (AAX) (85%; 38,6% des Gesamtkollektivs) involviert, gefolgt von A. subclavia (ASUB) (57,5%; 26,1% des Gesamtkollektivs). Eine Beteiligung der Karotiden lag bei 20 Patienten (50%; 22,7% des Gesamtkollektivs) vor, von denen 19 Patienten (95%; 21,6% des Gesamtkollektivs) auch eine Beteiligung der Armarterien aufwiesen. Wiederum fanden sich auch in dieser Gefäßregion bei einem Großteil der Patienten bilaterale Veränderungen (80%; 18,2% des Gesamtkollektivs), während Lumenobstruktionen selten waren (15%; 3,4% des Gesamtkollektivs). Am häufigsten war die A. carotis communis (ACC) beteiligt (80%; 18,2% des Gesamtkollektivs). Durch die Kombination der FDS der proximalen Armarterien mit den etablierten Diagnosekriterien des American College of Rheumatology (ACR) für die Diagnose der AT hätten alle Patienten dieser Serie identifiziert werden können. Eine zusätzliche duplexsonographische Untersuchung der Karotiden oder der A. temporalis superficialis (ATS) hätte keinen weiteren diagnostischen Nutzen erbracht. Durch alleinige Berücksichtigung der ACR-Kriterien hätten nur 20 Patienten mit G-RZA (48,8%) diagnostiziert werden können. Patienten mit G-RZA waren im Durchschnitt signifikant jünger als Patienten mit isolierter AT (72,3 + 7,5 versus 65,2 + 7,1 Jahre) und zeigten seltener die klassischen kranialen Symptome (100% versus 53,7%) einschließlich permanentem Visusverlust (51,1% versus 4,9%). Während eine Beteiligung der Karotiden immer klinisch stumm ablief, führte die G-RZA der Armarterien bei 13 Patienten (31,7%) zu einer symptomatischen Armischämie. Die Zeit bis zur Diagnose war bei Patienten mit G-RZA signifikant länger (24,2 + 21,5 versus 7,1 + 8,4 Wochen). Bei 84,2% der Patienten älter 70 Jahre führten die klassischen Symptome einer AT zur Diagnose, verglichen mit nur 44,0% der Patienten jünger 70 Jahre (p < 0,01). Diese wiesen häufiger konstitutionelle Symptome (66% versus 36,8%, p < 0,05) und die Symptome einer Polymyalgia rheumatica (PMR) (46% versus 21,1%, p < 0,05) auf. Infolgedessen war die Zeit bis zur Diagnose bei Patienten < 70 Jahre signifikant länger (18,2 + 20,1 versus 10,3 + 3,1 Wochen, p < 0,05), wohingegen Patienten > 70 Jahre wesentlich häufiger von permanenten Visusstörungen (8% versus 57,9%, p < 0,01) betroffen waren. Zusammenfassend wurde eine Beteiligung der Karotiden und/ oder der Armarterien bei nahezu jedem zweiten Patienten mit RZA gefunden. Die FDS der leicht zugänglichen proximalen Armarterien stellt nach den Ergebnissen dieser Untersuchung in Ergänzung zu den etablierten Diagnosekriterien der AT eine wertvolle diagnostische Methode in der Diagnostik der RZA dar und sollte in der klinischen Routine eingesetzt werden. Insbesondere jüngere Patienten (50-69 Jahre), die häufiger eine extrakranielle Beteiligung und seltener das klassische kraniale Befallsmuster aufweisen, können unter Nutzung dieses Verfahrens identifiziert werden.

Macrophage migration inhibitory factor (MIF) ist ein 12,5 kDa großes Protein, das als Homotrimer in fast allen Körpergeweben konstitutionell exprimiert wird und proinflammatorische wie wachstumsregulierende Eigenschaften aufweist. Die experimentelle Datenlage über die Wirkmechanismen von MIF zeigen, dass MIF sowohl extrazelluläre Wirkung als Zytokin/Chemokin wie auch eine intrazelluläre Wirkung als Regulator von Ubiquitylierung und proteasomaler Aktivität oder als Enzym mit Tautomerase-Aktivität besitzt. Für alle Mechanismen ist ein Einfluss von MIF auf Wachstumsregulation beschrieben. Die Evidenz für MIF als Tautomerase ist allerdings schlecht belegt und es wird diskutiert, ob dies ein Artefakt oder ein Relikt aus evolutionären Vorformen von MIF ist. Ziel dieser Arbeit ist es, über genetisch modifizierte Mäuse, die entweder eine komplette Deletion des MIF-Gens (MIF Knock-Out-Maus) oder eine Punktmutation mit Verlust der Enzymaktivität tragen, die funktionelle Rolle von MIF bei der Hauttumorgenese zu bestimmen und zu testen, ob die Tautomerase-Aktivität von MIF von funktioneller Relevanz bei der Tumorgenese ist. Unsere Ergebnisse zeigen, dass die Abwesenheit von MIF in der murinen Haut während der chemischen One Stage-Karzinogenese mit Benzo[α]pyren zu verstärkter Tumorbildung führt. Der Verlust von Prolin 1 und damit der Tautomeraseaktivität alleine führt zu einem Phänotyp, welcher zwischen dem des Knock-Outs und dem des Wildtyps liegt. Dies weist daraufhin, dass Prolin 1 oder alternativ die Tautomeraseaktivität eine wichtige biologische Rolle für die Funktion von MIF bei der malignen Transformation von Keratinozyten spielt.