Medizinische Fakultät - Digitale Hochschulschriften der LMU - Teil 10/19 Archiv

Im Zeitraum von Januar 1987 bis Dezember 1992 wurden in der Orthopädischen Klinik und Poliklinik der Ludwig-Maximilians-Universität München, Klinikum Großhadern, 181 Hüftprothesenwechseloperationen durchgeführt. Nachuntersucht werden konnten 107 Patienten, die anderen Patienten waren verstorben, unbekannt verzogen, nicht bereit oder nicht in der Lage sich untersuchen zu lassen. In 55 Fällen (51,4 %) wurde ein kompletter Prothesenwechsel vollzogen, in 38 Fällen (35,5 %) wurde nur die Pfanne gewechselt und in 14 Fällen (13,1 %) nur der Schaft. Von den 107 Patienten konnten im Rahmen der Studie 61 Patienten von uns klinisch nachuntersucht werden und von 46 Patienten konnten subjektive Daten mittels eines dem behandelnden Orthopäden zugesandten Fragebogens oder einer Telephonbefragung erhoben werden. Der Zeitraum zwischen der Wechseloperation und der Nachuntersuchung bzw. die Prothesenstandzeit begrenzenden Ereignis (follow up) betrug im Durchschnitt 88,7 Monate bei einer Spanne zwischen 36 Monaten und 168 Monaten. Das Durchschnittsalter der 67 weiblichen und 40 männlichen Patienten betrug zum Operationszeitraum 63,5 Jahre, wobei die jüngste Patientin 36 Jahre, die älteste 87 Jahre alt waren. Es zeigten sich bis auf die bei Revisionen zu erwartenden Knochenlagerkomplikationen kaum intraoperative Probleme. An intraoperativen Komplikationen traten in 25 Fällen Fissuren des Femurs oder Trochanterabrisse auf. Die Hauptkomplikation, die postoperative Luxationshäufigkeit, betrug 16,8 %. Bis auf eine konnten die Luxationen unblutig reponiert werden. Die Nervenschädigungen lagen mit 3,7 % über der in der Literatur beschriebenen 1 %, aber bis auf 1 Fall (0,9 %) waren sie nur von temporärer Dauer und erholten sich komplett. Der MEAN-HARRIS-HIP-SCORE kann bei Revisionsoperationen aufgrund der überwiegend schlechteren Ausgangsbedingungen nicht mit den von Primärimplantationen verglichen werden. Er erfordert eine eigene Interpretation, solange es keinen speziellen „Revisionsbewertungsscore“ gibt. In dem MHHS ergaben sich in 13,1 % der Fälle „sehr gute“, in 28 % „gute“, in 15,9 % „zufriedenstellende“ Ergebnisse. 43 % der Fälle mussten als „ungenügend“ klassifiziert werden, obwohl alle Patienten rechnerisch eine höhere Punktzahl und auch in den meisten Fällen ein individuell besseres Ergebnis als präoperativ erreichten. Zur Auswertung der Op-Zufriedenheit erfolgt noch die Beurteilung in einem subjektiv ausgerichteten Score (Score nach Merle d’Aubigne und Postel). Hier zeigte sich ein „very good“ in 72,9 % und ein „good“ in 7,5 % der Fälle und gibt somit die Zufriedenheit der Patienten mit dem Revisionsergebnis subjektiv wieder. Unsere Ergebnisse zeigen, dass die Lockerungsrate von der Qualität des acetabulären und femoralen Knochenlagers abhängt. Zunehmende Knochenlagerdefekte verschlechtern die Ausgangssituation der Revision und somit auch die Ergebnisse der Reoperation. Bei unseren Patienten mit einem höhergradigen acetabulären Knochensubstanzverlust zeigte sich im Beobachtungszeitraum von 60 Monaten in 20 % der Fälle eine Lockerung im Vergleich zu 11,5-13,5 % bei einem mäßigen bis schweren Knochenverlust. Hinsichtlich des femoralen Knochenlagerdefektes zeigte sich eine 83,3 – 100%ige 5-Jahres-Überlebenszeit bei Wahl des richtigen Schaftverankerungsprofiles trotz vorhandener Knochendefekte. Insgesamt lag die erneute Revisionsrate im vorliegenden Patientengut bei 22,4 % nach 60 Monaten und damit im mittleren Bereich im Vergleich zur Literatur. Unterschieden nach Art der Implantationsverfahren, zementfrei oder zementiert, lag die Lockerungsrate aber jeweils im mittleren Bereich. Dieses gibt zu bedenken, dass die Schraubpfanne „München“ bei Patienten mit hochgradigem Acetabulumdefekt einer genauen Implantationsprüfung zu unterziehen ist. Aufgrund unserer Ergebnisse ist in diesem Fall die „Slooff-Technik“ vorzuziehen, welche eine 5-Jahres-ÜLR von 100 % aufwies. Bei der radiologischen Beurteilung der Prothesen bzw. des Prothesenlagers haben sich die Standardaufnehmen (Beckenübersicht und Hüfte streng axial) bewährt, die eine weitgehend überlagerungsfreie Darstellung der Pfanne ermöglichen. Ein schmaler Sklerosesaum von bis zu 2 mm um den Implantatschaft war bei 63 % der Patienten zu sehen, um die Implantatpfanne bei 79 % der Patienten, wobei nur bei 3 Patienten die Indikation zur Revision bestand. Die Mehrzahl der zementfreien Pfannen wiesen eine Saumbildung lediglich am Pfannenboden (DeLee-Zone 2) auf, die zementierten Pfannen in den Randbereichen. Die Säume im Schaftbereich verteilen sich unregelmäßig um den Schaft. Die Überlebenszeitanalyse der Implantate bzw. der Implantattechniken nach der Kaplan-Meier-Methode konnte aufgrund der zu geringen Patientenzahl und Lockerungen nur deskriptiv interpretiert werden und zeigte eine 5-Jahres-ÜLR bei den zementfreien Pfannen von 88 %, bei den zementierten Pfannen von 73,7 % und mittels der Slooff-Technik von 100 %. Bei den zementfreien Schäften zeigte sich eine 5-Jahres-ÜLR von 90 % und bei den zementierten Schäften von 95,6 %, welche aber im Verlauf der nächsten Jahre, im Vergleich zu den zementfreien Schäften, dann stark rückläufig war. Einen signifikanten Einfluss auf die Prothesenstandzeit (60 Monate) hat nur die Verankerungstechnik der Pfanne. Das Patientenalter, das Geschlecht, die betroffene Seite, die vorausgegangenen Wechseloperationen, die Verankerungstechnik des Schaftes und der Knochensubstanzverlust haben im Chi-qudrat-Test oder Fisher´s-Exact-Test keinen signifikanten Einfluss auf die Prothesenstandzeit. Eine mögliche Ursache für diese Ergebnisse sehen wir in der niedrigen Fallzahl der Untergruppen. Als Ergebnis der klinischen und radiologischen Nachuntersuchung in dieser Studie treffen wir die Aussage, dass die Auswahl des Revisionsimplantates und die Implantationstechnik die entscheidenden Komponenten für eine erfolgreiche Wechseloperation darstellen.

Diese prospektiv randomisierte Studie untersucht, ob eine spiegeladaptierte MMF-Dosierung in Kombination mit Tacrolimus (Tac) bzw. Ciclosporin (CsA) in der immunsuppressiven Therapie nach Herztransplantationen effektiver sein würde. 60 Patienten (Tac n=30; CsA n=30) wurden nach Herztransplantation randomisiert auf beide Untersuchungsgruppen verteilt. Die immunsupressive Therapie bestand entweder aus Tac oder CsA jeweils in Kombination mit MMF und Steroiden. Die Zielspiegel für Tac, CsA und MMF sollten bei 10-15 ng/ml, 100-300 ng/ml bzw. 1,4-4 µg/ml liegen. Untersucht wurden die Auswirkungen auf die Abstoßungsrate, das Überleben, die unterschiedlichen Ausprägungen der Nebenwirkungen wie Infektionen, Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie, Hypercholesterinämie und die Transplantatvaskulolpathie. In der Tac-Gruppe war die Freiheit von akuten Abstoßungen signifikant höher, die Inzidenz akuter Abstoßungen bezogen auf 100 Patiententage signifikant niedriger als in der CsA-Gruppe (0.03 vs. 0.15; P = 0.00007). Das Gesamtüberleben war in beiden Gruppen ähnlich (93% vs. 90%). In der Tac-Gruppe wurde zum Erreichen der MMF-Zielspiegel signifikant weniger MMF gegeben als in der CsA-Gruppe. Am Ende der Nachbeobachtungszeit war der durchschnittliche GVD-Score der Tac-Gruppe 1.85 +/- 3.18, der der CsA-Gruppe 3.95 +/- 4.8 (p=0,08). Zusammenfassend zeigt diese Untersuchung, dass bei den gewählten CsA- und Tac- Spiegeln die spiegeladaptierte Dosierung von MMF in Kombination mit Tac effektiver Abstoßungsreaktionen vorbeugt. Darüber hinaus benötigen CsA Patienten signifikant mehr MMF, um ähnliche MPA-Spiegel zu erreichen.

Fragestellung: Aktuelle Langzeit-Outcome-Daten höhergradiger Mehrlingskinder sind für die Beratung bei assistierter Reproduktion sowie in der Schwangerschaft und postpartal bedeutsam. Besondere Bedürfnisse betroffener Familien sollen ermittelt werden, um die Betreuung verbessern zu können. Methodik: Kognitive Entwicklung (Hamburg Wechsler Intelligenztest für Kinder III, HAWIK III) und Qualität des Familienlebens (Kansas Family Life Satisfaction Scale, KFLSS; Parenting Stress Index, PSI) von 48 Drillingskindern der Geburtenjahrgänge 1996 bis 1998 eines Perinatalzentrums wurden mit entsprechenden Daten gematchter Kontrollkinder verglichen. Matching-Kriterien: vollendete 37 SSW; Alter ± 14 Tage, Alter der Mütter ± 2 Jahre. Ergebnisse: Die Drillinge erreichten im Durchschnitt im HAWIK III, im PSI und in der KFLSS den Normbereich. Sowohl Gesamtintelligenzquotient (97 ± 16) als auch Verbal- und Handlungs-IQ (102 ± 16; 92 ± 19) waren statistisch signifikant niedriger als in der Vergleichsgruppe (Gesamt-IQ 111 ± 15, p< 0,001; Verbal-IQ 116 ± 21, p< 0,001; Handlungs-IQ 102 ± 17, p= 0,001). Die Scores des PSI lagen bei den Drillingseltern (222 ± 39) tendenziell höher als bei den Vergleichseltern (205 ± 47), in der elternspezifischen Domäne unterschieden sich die Werte statistisch signifikant (Drillinge 125 ± 24 / Kontrollen 111 ± 27; p< 0,01). Die Zufriedenheit mit dem Familienleben (KFLSS) war bei Drillingseltern und Vergleichseltern gut und ohne signifikanten Unterschied. Schlussfolgerung: Die Studie zeigt ein günstiges Outcome der Drillinge sowohl bezüglich ihrer kognitiven Entwicklung als auch der Qualität des Familienlebens. Die statistisch signifikanten Unterschiede im HAWIK III erscheinen klinisch nicht bedeutsam, da die Daten der Drillinge sich im Mittel im Normbereich befinden.

Neben den klassischen kardiovaskulären Risikofaktoren sind psychosoziale Faktoren wie chronischer Stress oder Depression in der Genese der Atherosklerose von Bedeutung. Ob Stress dabei synergistisch zu den klassischen Risikofaktoren oder als selbstständiger Faktor die Erkrankung induziert, ist noch nicht hinreichend geklärt. Die Ergebnisse der vorliegenden Arbeit zeigen eine direkte Beeinflussbarkeit der Monozyten- und Endothelfunktion durch das Stresshormon Beta-Endorphin. Die Ergebnisse werden durch den Nachweis involvierter peripherer endothelialer und monozytärer µ1-Rezeptoren, sowie durch die erfolgreiche Blockierung der Stresshormoneffekte durch den Rezeptor-Antagonisten Naloxon bestätigt. Der Nachweis einer CRH-induzierten Stimulation der monozytären Beta-Endorphin-Synthese belegt zudem eine gegenseitige Beeinflussung beider Stresshormone. Somit ist es gelungen, einen pathophysiologischen Mechanismus einer Stress-induzierten Modifikation der Endothel- und Monozytenaktivität aufzuzeigen.

According to recent epidemiological studies, primary aldosteronism is considered to be responsible for almost 10-15% of all cases of arterial hypertension. The genetic background of this common disease, however, has been elucidated only for the rare familial types whereas in the large majority of sporadic cases genetic causes or modifiers still remain unclear. In an attempt to define novel genetic mechanisms of hyperaldosteronism we utilized a random mutagenesis screen after treatment with the alkylating agent N-ethylnitrosourea (ENU) and phenotypically characterized affected mice for their blood aldosterone levels. As the detection method we used a time resolved fluorescent immunoassay which allows the measurement of aldosterone in very small murine plasma volumes. Using this assay we determined the normal aldosterone values for C3HeB/FeJ wild type mice under baseline conditions and following specific stimulation and suppression tests. We could demonstrate the expected increase in aldosterone response upon ACTH stimulation, a high potassium diet and an angiotensin II injection, as well as the decrease after a dexamethasone suppression test, a normal saline load test and a fludrocortisone suppression test. On the molecular level, the expression of aldosterone synthase showed a similar pattern with a fast response to the investigated stimuli. These tests should later be applied to the mouse lines derived from the ENU screen, in order to investigate potential abnormal response to these stimuli in comparison to wild type animals. Furthermore, aldosterone measurement was carried out in more than 2000 F1 offspring (of both genders) of chemically mutated inbred C3HeB/FeJ mice. From these tested F1 offspring, aldosterone levels were consistently elevated (defined as levels above 3 SD over the mean of untreated animals)upon repeated measurement in 9 animals (8 females and 1 male). Further breeding of affected female animals gave rise to F2 pedigrees from which four established lines displayed high aldosterone values. These animals served for a detailed phenotypic characterization and showed an increased aldosterone to renin ratio, low potassium values and normal renal function in line with the presence of primary aldosteronism. In addition, the investigation of their cardiac phenotype showed increased collagen deposits and subsequently cardiac fibrosis, as also observed in patients suffering from primary aldosteronism. In the future, genetic SNP analysis can be performed to identify underlying genetic loci, responsible for this trait. Taken together, these data demonstrate the feasibility of a phenotype-driven mutagenesis screen to detect and establish mutant mouse lines with a high aldosterone phenotype.