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Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie (PCP)

Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie (PCP)

DocYouUp - Bring dein Wissen aufs nächste Level! vor 2 Monaten

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Erreger und Übertragung

Pneumocystis jirovecii ist ein weltweit vorkommender
Schlauchpilz. Die Übertragung erfolgt wahrscheinlich aerogen.
Entscheidend für eine manifeste Erkrankung ist jedoch vor allem
die Immunsuppression, nicht eine besondere Exposition.

️ Risikogruppen

Besonders wichtig bei:

• fortgeschrittener HIV-Infektion, vor allem bei CD4 < 200/µl

• intensiver Chemotherapie

• Organ- oder Stammzelltransplantation

• hämatologischen Neoplasien

• entzündlich-rheumatologischen Erkrankungen unter
Immunsuppression

• längerer hoch dosierter systemischer Glukokortikoidtherapie

Praxispunkt: Bei PCP ohne bekannte HIV-Diagnose gehört ein
HIV-Test zur unmittelbaren Abklärung.

Klinik

Typisch ist ein subakuter, schleichender Verlauf über Tage bis
Wochen:

• progrediente Dyspnoe

• trockener Husten

• Leistungsknick, Müdigkeit

• subfebrile Temperaturen oder wenig Fieber

Wichtig:

• Auskultation oft erstaunlich unauffällig

• Sauerstoffsättigung in Ruhe kann noch relativ gut sein

• unter leichter Belastung oft frühe Desaturation

• rasche Verschlechterung der Oxygenierung trotz zunächst
unspektakulärer Symptome möglich

Diagnostische Hinweise

Mögliche Befunde:

• Hypoxämie in der Blutgasanalyse

• initial erniedrigtes pCO2 durch Hyperventilation

• erhöhte LDH als unspezifischer Hinweis

️ Bildgebung

Röntgen-Thorax:

• anfangs diskret oder sogar nahezu unauffällig

• später häufig beidseitige diffuse interstitielle bzw.
milchglasartige Verschattungen

CT-Thorax:

• deutlich sensitiver

• typisch: beidseitige Milchglastrübungen, oft zentral/perihilär
betont

• Pleuraergüsse sind für isolierte PCP eher untypisch

Erregernachweis

Die definitive Diagnose erfolgt aus respiratorischem Material,
bevorzugt aus bronchoalveolärer Lavage (BAL):

• PCR sehr sensitiv

• Mikroskopie ergänzend wichtig

Wichtig: Positive PCR kann v. a. bei nicht HIV-infizierten
Immunsupprimierten auch Kolonisation bedeuten. Immer im
klinischen Kontext interpretieren.

Induziertes Sputum:

• geringe Sensitivität

• negatives Ergebnis schließt PCP nicht aus

Differenzialdiagnosen

Mitdenken bei:

• bakterielle oder virale Pneumonien

• Tuberkulose

• CMV-Pneumonitis

• andere Pilzinfektionen

• Medikamententoxizität

• Strahlenpneumonitis

• Lungenödem

• Lymphangiosis carcinomatosa

• pulmonales Kaposi-Sarkom

Therapie

Bei hohem klinischem Verdacht und Hypoxämie: Therapie nicht bis
zum Erregernachweis verzögern.

Erstwahl:

Cotrimoxazol hoch dosiert

• 15–20 mg Trimethoprim/kgKG/Tag

• verteilt auf 3–4 Gaben

• meist für 21 Tage

• bei schwerer Erkrankung initial i.v.

Monitoring unter Cotrimoxazol:

• Kalium

• Kreatinin/Nierenfunktion

• Blutbild

• Leberwerte

Häufige Probleme:

• Exanthem

• Leukopenie, Thrombozytopenie

• Hyperkaliämie

• Kreatininanstieg

• Transaminasenerhöhung

Glukokortikoide

Bei mittelschwerer bis schwerer HIV-assoziierter PCP indiziert,
z. B. bei:

• pO2 < 70 mmHg unter Raumluft oder

• alveoloarteriellem O2-Gradienten ≥ 35 mmHg

Beginn möglichst innerhalb von 72 Stunden nach Start der
PCP-Therapie.

Alternativen bei Unverträglichkeit

Mögliche Optionen:

• Trimethoprim + Dapson

• Pentamidin i.v.

• Atovaquon

• Clindamycin + Primaquin

Wichtig bei Dapson/Primaquin:

• vorher G6PD-Mangel ausschließen

Supportive Therapie und Komplikationen

Je nach Schweregrad:

• Sauerstoffgabe

• High-Flow

• NIV

• invasive Beatmung

Wichtige Komplikation:

• Pneumothorax, besonders bei plötzlicher Verschlechterung

️ Prophylaxe

Erstwahl: Cotrimoxazol

Bei HIV:

• Primärprophylaxe in der Regel bei CD4 < 200/µl

• Sekundärprophylaxe nach durchgemachter PCP

Alternativen:

• Dapson

• inhalatives Pentamidin

Take-home

Bei immunsupprimierten Patientinnen und Patienten mit subakuter
Dyspnoe, trockenem Husten und Hypoxämie immer an PCP denken.
Unauffällige Auskultation oder ein zunächst wenig beeindruckendes
Röntgenbild schließen die Diagnose nicht aus. PCP ist Warnsignal
für relevante Störungen der zellulären Immunabwehr und verlangt
immer die Suche nach deren Ursache.