Vorhofflimmern

Thema


AV-Block: Störung der Erregungsüberleitung vom Vorhof zur Kammer
im Bereich des AV-Knotens/His-Purkinje-Systems – Spektrum vom
Zufallsbefund bis vital bedrohlichem totalen Herzblock.





Grundprinzip & Einteilung


Entscheidend: Wie viele Vorhoferregungen (P-Wellen) werden auf
die Kammer (QRS) übergeleitet?


- 1. Grad: verzögert, aber vollständig übergeleitet


- 2. Grad: intermittierende Ausfälle (nicht jede P-Welle mit QRS)


- 3. Grad: komplette Blockierung (AV-Dissoziation)





🩺 AV-Block I°


EKG: PQ-Zeit > 200 ms, aber jede P-Welle wird übergeleitet
(kein QRS-Ausfall).


Einordnung: häufig benign (z.B. vagoton bei jungen Sportlichen).


Ursachen (Auswahl): a


- KHK/Myokardinfarkt, Kardiomyopathien, angeborene Herzfehler


- Medikamente: Betablocker, Digoxin, andere negativ dromotrope
Substanzen


- Elektrolyte: v.a. Hyperkaliämie


- Infektiös/entzündlich: Myokarditis, Endokarditis, Lyme-Karditis


Therapie: meist keine spezifische; kausal (Meds prüfen/pausieren,
Elektrolyte, Grunderkrankung).





AV-Block II° Typ 1 (Wenckebach/Mobitz I)


EKG: progressive PQ-Verlängerung bis P-Welle ohne QRS, dann
Neustart (Wenckebach-Periodik).


Klinik: oft gutartig/nodal; häufig asymptomatisch, ggf. milde
Bradykardie-Symptome.


Vorgehen: Ursachen/Medikamente/Elektrolyte prüfen, beobachten;
Schrittmacher bei Symptomen oder Verdacht auf infranodale
Störung.





AV-Block II° Typ 2 (Mobitz II)


EKG: konstante PQ-Zeit, plötzlich QRS-Ausfall; oft fixe
Überleitung (2:1, 3:1).


Bedeutung: kritisch – Progression zum AV-Block III° möglich in
der Regel Schrittmacherindikation.


Merke: „Konstante PQ + Ausfall“ = Notfall-Denke.





AV-Block III° (totaler AV-Block)


EKG: AV-Dissoziation (P und QRS regelmäßig, aber ohne Beziehung).


Ersatzrhythmus:


- junctional: ca. 40–50/min


- infranodal: ca. 20–30/min, häufig breiter QRS, schlechtere
Prognose


Gefahr: präautomatische Pause Adams-Stokes-Anfall (Synkope,
evtl. Krämpfe), Schock/Asystolie.





Ursachen-Check (praktisch gebündelt)


- Ischämisch: Myokardinfarkt, KHK


- Nicht-ischämisch: Kardiomyopathien, angeborene Herzfehler


- Medikamente: Betablocker, Digoxin, Verapamil/Diltiazem
(AV-Knoten-bremsend)


- Elektrolyte: Hyperkaliämie


- Entzündlich/infektiös: Myokarditis, Lyme-Karditis


- Postinterventionell: z.B. TAVI, herzchirurgisch


- Vagoton/idiopathisch





Diagnostik im Dienst


- Klinik: stabil vs. instabil (Synkope, Hypotonie, Dyspnoe,
Brustschmerz, Schock)


- EKG-Strategie: P-Wellen suchen, P–QRS-Beziehung prüfen, PQ
messen


- Monitoring, i.v.-Zugang, Labor (Elektrolyte),
Medikamentenanamnese, reversible Ursachen aktiv suchen





Akuttherapie (symptomatisch/instabil, höhergradig)


- Atropin 0,5–1 mg i.v., wiederholbar (v.a. bei nodalem Block
wirksam)


- Bei fehlender Wirkung/hoher Instabilität: Katecholamine (z.B.
Adrenalin-Perfusor) als Bridging


- Definitiv: temporäres Pacing anschließend meist permanenter
Schrittmacher


Schrittmacher: meist klare Indikation bei Mobitz II und AV-Block
III° (häufig DDD).





Differenzialdiagnose: SA-Block vs. AV-Block


- SA-Block: P-Welle fehlt (Problem vor der Vorhoferregung)


- AV-Block: P-Welle vorhanden, aber QRS fehlt


Merksatz: „Keine P-Welle SA; P ohne QRS AV.“





️ Häufige Stolperfallen


- AV-Block I° übertherapieren (PQ-Verlängerung allein meist
benign)


- Mobitz II als Wenckebach verkennen (PQ konstant vs.
progressiv!)


- AV-Dissoziation im AV-Block III° übersehen (P und QRS getrennt
analysieren)


- Reversible Ursachen (Hyperkaliämie, Medikamente,
Myokarditis/Lyme) nicht konsequent prüfen





Take-Home


- PQ > 200 ms allein ist meist nicht dramatisch.


- Mobitz II ist gefährlich Schrittmacher-Thema.


- Totaler AV-Block = absolute Schrittmacherindikation (bei
Instabilität notfallmäßig handeln).