Die operative Intensivmedizin im DRG System

In der vorliegenden Arbeit wurde versucht, Konzepte für die
Evaluation der Behandlungskosten von Intensivpatienten zu
erstellen. Die so gewonnenen Erkenntnisse fanden Eingang in Ansätze
für eine Optimierung der Ausgaben. Abschließend wurden alternative,
vom DRG-System unabhängige Modelle für die Erlösberechnung
untersucht. Hierfür wurden bei 390 Patienten die Behandlungskosten
für ihren Intensivaufenthalt erhoben und mit aus DRG Datensätzen
errechneten, durchschnittlichen Behandlungskosten, hier als
„Fallwert“ bezeichnet, verglichen. Zusätzlich wurden die Ausgaben
für Labordiagnostik, eventuell erwirtschaftete Zusatzentgelte (ZE),
Liegedauer, Beatmungsstunden und die erreichte Anzahl an TISS28 und
Intensivkomplexbehandlungspunkten (IKB) eines jeden Falles
bestimmt. Die summierten Kosten aller betrachteten Fälle beliefen
sich auf 5.594.345,89€ und lagen damit 389.541,65€ über dem
errechneten Fallwert von 5.204.804,24€. Erst durch die ZE ergab
sich eine positive Kostendeckung von 327.044,87€. Die 139 prä MDC
Fälle des betrachteten Kollektivs verursachten Kosten von
4.794.728,03€ (4.060.487,28€ abzüglich ZE) und lagen damit
766.822,68€ (51.317,58€) über dem Fallwert. 55% der prä MDC
Ausgaben entfielen auf die Personalkosten (PK) für ärztlichen
Dienst (ÄD), Pflege (PD) und medizinisch-technischen Dienst (MTD).
Sowohl bei den PK ÄD als auch den PK PD wiesen Fälle mit
nichtgedeckten PK signifikant höhere Liegezeiten und PK pro Stunde
auf. Die Kalkulation der PK basiert auf der aufwandsgewichteten
Liegedauer, somit bilden die Kosten pro ungewichteter Stunde
indirekt die Komplexität eines Falls ab. Eine lineare
Regressionsfunktion zeigte jedoch, dass dieser Faktor im Vergleich
zu der Liegedauer nur einen geringen Einfluss auf die Abweichung
der Personalkosten vom geschätzten Fallwert hatte. Die Kosten der
251 nicht-prä MDC Fälle lagen bei 799.617,86€ und damit 377.281,02€
unterhalb des errechneten Fallwertes von 1.176.898,88€. Die ZE
beliefen sich auf nur 1.081€. Die Personalkosten verursachen in
diesem Kollektiv 61% der Gesamtkosten, und auch hier wiesen Fälle
mit nicht gedeckten PK signifikant höhere Liegezeiten und Kosten
pro Stunde auf, wobei der erstgenannte Faktor wiederum den größten
Einfluss auf die Abweichung der Kosten vom Fallwert hatte. Verlässt
man die Aufteilung nach MDC, so verursachten Pneumoniepatienten mit
median 28.082,43€ die höchsten Kosten, gefolgt von Fällen mit
Organersatztherapie mit 25.088,12€. Beide Male führte auch die
Berücksichtigung von ZE nicht zu einer Deckung der medianen
Ausgaben. Bei den Patienten mit Organersatztherapie lagen jedoch
die summierten Kosten nach Abzug der ZE unterhalb des Fallwertes.
Bei Aufnahmen aus externen Kliniken waren die mediane Kosten auch
mit ZE über dem medianen Fallwert angesiedelt (14.728,89€ vs.
12.415,49€), die summierten Kosten wiesen hier von allen
betrachteten Kollektiven die größte Abweichung vom summierten
Fallwert auf (1.227.248,42€ bzw. abzüglich ZE 975.405,76€ vs.
789.660,45€). Die medianen Kosten der 30 Nonsurvivor waren selbst
mit den ZE nicht gedeckt. Aufgrund von Ausreißern bei den Erlösen
aus ZE lagen die summierten Kosten dieses Kollektivs jedoch
233.988,43€ unterhalb des Fallwertes. Somit erzielte diese Gruppe
einen positiven Erlös, der über dem alle übrigen Fälle (93.056,44€)
lag. Die medianen Ausgaben bei Transplantationspatienten lagen
bereits ohne ZE unterhalb des geschätzten medianen Fallwertes
(9.501,64€ vs. 18.735,66€). Der in einem nächsten Schritt
durchgeführte Versuch, Fallkosten nicht anhand von vordefinierten
Fallwerten, sondern alleine über die Kosten pro TISS28, IKB,
Beatmungsstunde oder Behandlungsstunde zu evaluieren, erwies sich
als wenig erfolgreich. Legte man die aus den DRG Daten errechneten
Fallwerte zugrunde, so konnte nur für die Kosten pro TISS28 und nur
im Kollektiv der prä MDC Patienten eine suffiziente Vorhersagekraft
bezüglich der Kostendeckung festgestellt werden (AUC=0,797). Die
Sachkosten Arzneimittel (SK AM) beliefen sich auf insgesamt
1.185.556,65€ und lagen damit 577.937,51€ über dem errechneten
Wert. Von den Gesamtkosten entfielen 555.220,06€ auf den
Ist-Verbrauch von teuren Antibiotika, Antimykotika und bestimmten
Blutprodukten (SK AM mit Einzelkosten). Dies wurde als Ansatzpunkt
für eine Überlegung zur Ausgabensenkung gewählt. In der Literatur
besteht der Konsens, dass durch zielgerichtete Pharmakotherapie
Kosten gesenkt werden können. Hiervon ausgehend wurde überprüft, ob
in dem betrachteten Datensatz ein statistischer Zusammenhang
zwischen den Ausgaben für Labordiagnostik und Arzneimittel bestand.
Eine lineare Regressionsanalyse zeigte einen negativen Einfluss der
Laborausgaben auf die SK AM mit Einzelkosten. Eine getrennte
Betrachtung der mikrobiologischen Diagnostik und der klinischen
Chemie ergab nur für letztere ein negatives Einfließen in die
Regressionsfunktion. Ausgehend von den erhobenen Daten scheinen
Mehrausgaben für einen bestimmten Bereich der Labordiagnostik somit
eine Kostenersparnis bei Arzneimitteln zu ermöglichen. Abschließend
wurde die Problematik der Kostendeckung bei hochkomplexen Fällen
zum Anlass genommen, alternative, vom DRG-System unabhängige
Methoden für die Erlösberechnung zu untersuchen. Es sollte gezeigt
werden, dass aus klinischen Daten die tatsächlichen
Behandlungskoten suffizient berechnet werden und diese Werte damit
auch als Grundlage für die Erlösbestimmung dienen können. Von den
vier untersuchten Variablen (TISS28, IKB, Beatmungsdauer und
Liegedauer) zeigten der TISS28 und die Liegedauer die höchste
Kostenkorrelation (R²=0,964 und R²=0,944). Bei Patienten mit einer
Aufenthaltsdauer von unter 48 Stunden korrelierte von allen
Variablen jedoch nur noch der TISS28 suffizient mit den Ausgaben
(R²=0,884). Nach Randomisierung der betrachteten Fälle auf zwei
Gruppen wurde an Kollektiv 1 für jede Variable eine
Regressionsfunktion erstellt, welche bei Kollektiv 2 die
Behandlungskosten vorhersagen sollte. Zuvor durchgeführte
Überlegungen kamen zu dem Schluss, dass eine kubische Funktion das
Verhältnis von Kosten zu Variable am besten abbildet. Die mit dem
TISS28 geschätzten Kosten wichen bei den prä MDC um median -1,76%,
beim Gesamtkollektiv um median -1,78% von den tatsächlichen Kosten
ab. Die Schätzung anhand der Liegedauer erreichte Abweichungen von
median -6,75% und -1,30%. Die mit der IKB erzielten Werte
divergierten dagegen stark von den tatsächlichen Kosten (-9,57% und
16,02%). Die Kosten pro IKB Punkt wiesen jedoch eine hohe Varianz
auf, was zusammen mit einer geringen Fallzahl zu einem ungenauen
Regressionsmodell und damit einer eingeschränkten Beurteilbarkeit
der Ergebnisse führte. Durch den Vergleich mit definierten
Fallwerten ist es folglich möglich, die intensivmedizinischen
Kosten von verschiedenen Patientenkollektiven zu evaluieren und
Ansätze für die Optimierung der Ausgaben zu entwickeln. Auch wäre
ein von Fallpauschalen losgelöstes System der Erlösberechnung,
welches auf relativ simplen, klinischen Parametern basiert,
denkbar.