Medizinische Fakultät - Digitale Hochschulschriften der LMU - Teil 01/19 Archiv

Long-term outcome in patients with osteoarthritis of the hip or knee after comprehensive rehabilitation: A prospective 2 year follow-up study Objective: To examine the course of pain and physical function after a comprehensive inpatient rehabilitation intervention in patients with osteoarthritis (OA) of the hip or knee. Design: Prospective 24-months cohort study with assessments at baseline (entry into clinic), 1 (discharge), 3, 6, 9, 12 and 24 months after baseline. Setting: Inpatient rehabilitation clinic. Patients: Consecutively referred patients to inpatient rehabilitation fulfilling the inclusion criteria. Intervention: Three to four week comprehensive rehabilitation intervention including strengthening exercise, flexibility training, endurance training, relaxationstrategies and consultations for preventive measures. Individual home rehabilitation programs were instructed. Main Outcome Measures and Analysis: Generic health status was followed using the SF-36, condition specific health was followed with the WOMAC questionnaire. Effects were analyzed with sensitivity statistics (effect size, ES) and nonparametric tests. Results: The data of 128 patients with complete follow-up data could be analyzed. Both pain and physical function improved moderately (WOMAC pain: ES = 0.56, WOMAC function ES = 0.44) until discharge of the clinic. While the effect in pain reduction remained significant until month 24 (WOMAC: ES = 0.26), physical function deteriorated close to baseline values after 12 months. Conclusions: Comprehensive in-patient rehabilitation of patients with OA of the hip or knee may improve pain and physical function for 6 months and pain in the long-ter

Bei geschwächter Abwehrlage wird die Morbidität und Mortalität wesentlich von pulmonalen Komplikationen mitbestimmt. Ein Ziel dieser Arbeit war es, die Zusammensetzung und Funktion des pulmonalen Surfactants unter diesen Bedingungen zu untersuchen. Dazu wur-den die bronchoalveolären Lavageflüssigkeiten von Kindern mit malignen Erkrankungen, Immunsuppression, pulmonalen Infiltraten und therapieresistentem Fieber mit denen von pulmonal gesunden Kindern verglichen. Die SP-A-Konzentration war in der Patientengruppe deutlich erhöht, seine Funktion schien jedoch kaum verändert. Während auch die Werte für das SP-C und die kleinen Surfactant-Aggregate bei den Patienten deutlich erhöht waren, gab es kaum Unterschiede bei SP-B, SP-D, den großen Surfactant-Aggregaten und der Oberflächenaktivität. Diese Daten lassen eine adaptiv gesteigerte lokale Abwehr und ein System zur Erhaltung der Oberflächenaktivität unter den beschriebenen klinischen Bedingungen vermuten. Das zweite Ziel dieser Arbeit war die Entwicklung einer Methode zur Visualisierung von humanem SP-C mittels Immundetektion nach Dünnschichtchromatographie und Gelelektro-phorese. Eine quantitative Darstellung des SP-C in Lavageflüssigkeiten war mit keinem der beiden Verfahren möglich, eine empfindliche semiquantitative Detektion von rekombinan-tem SP-C mittels Dünnschichtchromatographie konnte jedoch erreicht werden. Ein weiteres Ziel war es, die Lavageproteine von pulmonal gesunden Kindern und Patienten gemäß ihrem Molekulargewicht und ihrem isoelektrischen Punkt zweidimensional darzustel-len, zu vergleichen und die besonders bei Kindern sehr begrenzten Mengen an Lavageflüs-sigkeit besser nutzbar zu machen. Folgende signifikante Änderungen wurden beobachtet: Bei den Patienten war das a1-Antitrypsin vermehrt, der Anteil an Ig-bindendem Faktor, Transthyretin und Cystatin S schien jedoch vermindert zu sein. Im Bereich der kleinen sauren Proteine behinderte der relativ hohe Anteil an Immunglobulinketten die Separation und Identifikation einzelner Proteine. Diese Daten zeigen, dass es bei Kindern mit malig-nen Erkrankungen, Immunsuppression, pulmonalen Infiltraten und therapieresistentem Fieber deutliche Veränderungen in der Zusammensetzung der bronchoalveolären Lavage-flüssigkeit gibt. Eine Vorfraktionierung der Proben könnte für die Identifikation der einzelnen Proteine ebenso hilfreich sein wie die Verwendung eines eng begrenzten pH-Bereiches bei der isoelektrischen Fokussierung. Diese Arbeit charakterisiert funktionelle und biochemische Aspekte des pulmonalen Sur-factantsystems bei Kindern mit malignen Erkrankungen, Immunsuppression, pulmonalen Infiltraten und therapieresistentem Fieber.

Ziel der Arbeit war die Validierung dreidimensionaler Volumen- und Dickenmessungen des Kniegelenkknorpels in der Magnetresonanztomographie im Vergleich zur CT-Arthrographie. Acht frische Kniegelenkpräparate (Alter 35 bis 64 Jahre) wurden mit einer hochauflösenden, fettunterdrückten FLASH-3D-Sequenz untersucht und sagittale Schnittbilder mit einer Auflösung von 2 mm * 0,31 mm * 0,31 mm angefertigt. Anschließend wurden bei gleicher Auflösung zwei sagittale Datensätze mittels CT-Arthrographie erhoben (Kontrastmittel: Ultravist 300, Schering AG; 80 bis 150 ml), wobei das Knie zwischen diesen Aufnahmen repositioniert wurde. Auf Basis von 3D-Rekonstruktionen wurde das Knorpelvolumen und, mittels eines 3D-Minimaldistanz-Algorithmus, die Knorpeldickenverteilung an der Patella, am Femur und an der Tibia bestimmt. Die Ergebnisse der beiden Methoden wurden statistisch verglichen. Wir finden eine hohe Übereinstimmung des Knorpelvolumens und der Knorpeldicke zwischen MRT und der CT-Arthrographie. Das Volumen wurde in der MRT relativ zur CT-Arthrographie um durchschnittlich 3,3 % überschätzt. Zwischen den beiden CT-arthrographischen Datensätzen ergab sich ein Unterschied von 3,6 %. Die maximale Knorpel-dicke wurde in der MRT um durchschnittlich 0,23 Dickenintervalle zu 0,5 mm unterschätzt. Der Unterschied zwischen den CT-Arthrographien lag bei 0,05 Dickenintervallen. An keiner der Gelenkflächen ergab sich eine statistisch signifikante Abweichung zwischen den Verfahren. Die Ergebnisse legen nahe, dass bei Verwendung einer fettunterdrückten FLASH-Sequenz mit hoher Auflösung und dreidimensionaler Bildverarbeitungsmethode sowohl das Knorpelvolumen als auch die Knorpeldicke mit der MRT nicht-invasiv und mit großer Genauigkeit bestimmt werden können. Damit steht eine valide, nicht-invasive Technik zur Verfügung, mit der die Morphologie des Gelenkes unter physiologischen und pathophysiologischen Zuständen am Lebenden charakterisiert werden kann.

Die X-chromosomal gebundene Adrenoleukodystrophie stellt eine vererbte Störung der peroxisomalen ß-Oxidation von Fettsäuren dar, die zu einer Akkumulation von überlangkettigen Fettsäuren in allen Körperflüssigkeiten führt. X-ALD wird durch Mutationen im ALD-Gen verursacht, welches ein peroxisomales Membranprotein aus der Superfamilie der ABCTransporter (ATP-binding cassette) kodiert. Die Erkrankung führt zu einer fortschreitenden Demyelinisierung des ZNS, einer peripheren Neuropathie sowie adrenokortikaler Insuffizienz. Es findet sich jedoch eine sehr hohe Variabilität phänotypischer Verlaufsformen. Aus bislang unklaren Gründen zeigt ein Großteil der heterozygoten Überträgerinnen - im Gegensatz zu der überwiegenden Mehrzahl anderer X-chromosomal vererbter Erkrankungen - sowohl die biochemischen als auch die klinischen Merkmale einer X-ALD in abgemilderter Form. Zur Erklärung dieses Phänomens sollte die Untersuchung der X-Inaktivierung heterozygoter Überträgerinnen beitragen, da in der Vergangenheit postuliert wurde, daß eine zugunsten des mutierten ALD-Allels verschobene X-Inaktivierung (mit-)verantwortlich sei für das Auftreten erhöhter Konzentrationen überlangkettiger Fettsäuren und neurologischer Symptome bei ALDÜberträgerinnen. Zur Untersuchung der X-Inaktivierung wurde der hochinformative Androgenrezeptor-Test etabliert und in einigen Punkten modifiziert und verbessert. Das Testprinzip beruht auf der PCRAmplifikation eines hochpolymorphen CAG-Repeats im Exon 1 des Androgenrezeptor-Gens nach einer Inkubation von genomischer DNA mit methylierungssensitiven Restriktionsenzymen. Die Verwendung eines fluoreszenz-markierten Primers in der PCR ermöglichte eine präzise automatisierte Auswertung mittels Fragmentanalyse. Neben einer Bestimmung der überlangkettigen Fettsäuren im Plasma wurde der Heterozygotenstatus der ALD-Überträgerinnen durch eine Mutationsanalyse des ALD-Gens eindeutig belegt. Dabei konnten in allen 15 untersuchten Familien Mutationen im ALD-Gen identifiziert werden. Bei 8 Familien fanden sich neue, bislang unveröffentlichte Mutationen. Das Mutationsspektrum umfaßte 10 Missense- (67 %), zwei Nonsense- (13 %), zwei Splice-Site- Mutationen (13 %) und eine Frameshift-Mutation (6 %). Die X-Inaktivierungsmuster in Leukozyten heterozygoter ALD-Überträgerinnen wurden erstmals im Vergleich zu einem verwandten und einem nicht-verwandten Kontrollkollektiv untersucht. Bei 7 von 22 Überträgerinnen (32 %) zeigte sich eine ausgeprägte Verschiebung der X-Inaktivierung (Skewing) zugunsten eines Allels (> 80:100). Im Gegensatz dazu war ein ausgeprägtes Skewing weder bei den Nicht-Überträgerinnen aus ALD-Familien noch bei den Kontrollen zu beobachten. In diesen Gruppen fanden sich nur random X-Inaktivierung und mildes Skewing zu annähernd gleichen Teilen. Bei beiden Gruppen glich die Verteilung der XInaktivierungsmuster einer Gauss’schen Normalverteilungskurve. Die Unterschiede zwischen ALD-Überträgerinnen und unverwandtem Kontrollkollektiv erwiesen sich als statistisch hochsignifikant. Eine Korrelation zwischen dem Grad der X-Inaktivierung in Leukozyten heterozygoter ALDÜberträgerinnen und deren biochemischen Parametern (Konzentration überlangkettiger Fettsäuren im Plasma) war nicht nachweisbar. Unsere Daten belegen, daß das häufige Auftreten einer Verschiebung der X-Inaktivierung zugunsten eines Allels bei ALD-Überträgerinnen mit dem mutierten ALD-Allel in Zusammenhang steht und wahrscheinlich durch Selektionsmechanismen verursacht wird. Diese Selektionsmechanismen wirken nach dem primären X-Inaktivierungsprozeß. Andere sekundäre Einflußvariablen wie Alter oder genetische Faktoren des X-Inaktivierungsprozesses selbst wurden mit hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen. Anhand von Transkriptanalysen in kultivierten Fibroblasten konnte darüberhinaus gezeigt werden, daß einerseits eine Selektion zugunsten des Wildtyp-Allels, andererseits jedoch auch eine Selektion zugunsten des mutierten Allels vorkommt. Der bislang in der Literatur postulierte Selektionsvorteil des mutierten ALD-Allels wird somit in Frage gestellt.

Ziel der Arbeit war es, die molekularen Mechanismen zu erforschen, durch die das Pasteurella multocida Toxin zu einer Aktivierung von Endothelzellen mit anschließender Störung der Barrierefunktion des Endothels führt. Dafür wurden humane Endothelzellen (HUVEC) verwendet, die für Permeabilitätsmessungen auf Porenmembranen bis zur Entstehung eines dichten Monolayers kultiviert wurden. Als Maß für die endotheliale Permeabilität wurde die Durchlässigkeit des endothelialen Monolayers für Meerrettichperoxidase verwendet. Zur Sichtbarmachung des endothelialen Zytoskeletts wurden die Zellen mit Rhodamin Phalloidin gefärbt und im Fluoreszenzmikroskop analysiert. Mit Hilfe spezifischer Hemmstoffe, die teilweise in die Zellen mikroinjiziert wurden, sowie der biochemischen Messung von Enzymaktivitäten bzw. Phosphorylierung, erhielten wir folgenden Ergebnisse: 1. Das Pasteurella multocida Toxin führt zu einer Erhöhung der Permeabilität des endothelialen Monolayers über einen Rho-GTPase-abhängigen Signalweg. 2. Die Stimulierung der Endothelzellen mit dem Pasteurella multocida Toxin führt zur massiven Bildung von Aktinstreßfasern, die von Rho, seinem Zielprotein der Rho-Kinase als auch von der MLC-Phosphatase abhängig sind. Diese morphologischen Veränderungen stellen vermutlich die Basis für die Erhöhung der endothelialen Permeabilität dar. 3. Pasteurella mulocida Toxin führt über Rho und mit großer Wahrscheinlichkeit auch über die Rho-Kinase zu einer Inaktivierung der MLCPhosphatase mit anschließender Erhöhung der MLC-Phosphorylierung. Als Ergebnis unserer Arbeiten ergibt sich ein Signalweg, in dessen Zentrum die GTPase Rho steht und dessen Details noch einmal in der Abbildung 7-1 zusammengefaßt werden.

Störungen der Funktion der oberen Extremität gehören zu den häufigsten Folgen von Schlaganfällen. Die genaue Definition von „motorischen Funktionen“ bereitet Schwierigkeiten, da keine allgemein akzeptierte Taxonomie motorischer Leistungen existiert. Alle bisherigen Ansätze zur Klassifikation von Bewegungen bedienen sich theoretischer Konstrukte, die einer experimentellen Überprüfung nur schwer zugänglich sind. Dank der technischen Entwicklungen der letzten Jahre, ist es möglich geworden, Bewegungen dreidimensional zu registrieren und kinematische Aspekte zu analysieren. Dadurch können normale Bewegungen und gestörte Bewegungen in bisher nicht untersuchten Teilaspekten der Kinematik betrachtet werden. In der vorliegenden Arbeit wurden 26 Patienten untersucht, die Störungen der oberen Extremität nach Schlaganfällen hatten. Dabei gab es zwei Gruppen mit Paresen der oberen Extremität, eine mit der Läsion in der rechten Hemisphäre und die andere mit der Läsion in der linken Hemisphäre, sowie eine Gruppe mit ataktischen Bewegungsstörungen, bei der die Läsion im Stammhirn/Kleinhirn lag. Die Untersuchung bestand aus einem Set von zwölf Aufgaben, das aus Gruppen mit unterschiedlichen Bewegungstypen bestand. Dabei gab es den Aufgabentyp „elementare Bewegungen“ mit Einzelgelenkbewegungen in Schulter, Ellbogen und Handgelenk sowie die Pro- und Supination. Geprüft wurden der maximale aktive Gelenkspielraum sowie repetitive Bewegungen, die flüssig und mit einer natürlichen Geschwindigkeit ausgeführt werden sollten. Die „schnellen Wechselbewegungen“ sollten mit Maximalgeschwindigkeit durchgeführt werden, wobei die Diadochokineseprüfung schnellstmögliche Pro- und Supination im Unterarm, das Hand- und Zeigefingertapping schnelle Flexions- und Extensionsbewegungen im Handgelenk bzw. MCP-Gelenk des Zeigefingers erforderten. Bei den „Zielbewegungen“ gab es eine Grundaufgabe und drei Variationen der Zielcharakteristika. Jeweils eine möglichst genaue und flüssige Bewegung vom Startpunkt bis zum Erreichen des Zieles wurde hier gefordert. Damit wurden viele unterschiedliche Bewegungsaspekte abgedeckt, wie z.B. Genauigkeit, Schnelligkeit oder Koordination. Durch die Analyse von unterschiedlichen Bewegungsparametern konnten darüber hinaus auch innerhalb einer Bewegung unterschiedliche Aspekte differenziert werden. Um die Patientenleistung von der Leistung gesunder Kontrollen abzugrenzen, wurden zum Vergleich die Ergebnisse einer Untersuchung gesunder Probanden herangezogen, die unter identischen Bedingungen durchgeführt worden war. Zur Abgrenzung zwischen normaler und gestörter Leistung konnten dabei sogenannte Z-Werte berechnet werden. Diese beschreiben den Abstand einer Patientenleistung (Y) von dem Mittelwert (M) der Leistungen gesunder Kontrollpersonen ausgedrückt in Standardabweichungen (SD) der Verteilung der Kontrollen (Z = [Y-M]/SD). So können erstens der Abstand einer pathologischen Leistung von normalen Leistungen quantifiziert und anschaulich beschrieben werden, zweitens unterschiedliche Aufgabentypen, für die sich ganz unterschiedliche Kennwerte ergeben, verglichen werden und drittens kann innerhalb einer Aufgabe der kinematische Parameter gefunden werden, der die Leistung am sensitivsten beschreibt. Es wurde gezeigt, dass die klinisch erkennbaren Defizite genauestens erfassbar waren und anhand von kinematischen Parametern quantifiziert werden konnten. Unterschiedlichen Bewegungsaspekte waren durch verschiedene Parameter voneinander zu unterscheiden und sie waren zum Teil unabhängig verändert. Bei den beiden großen Patientengruppen „Parese“ und „Ataxie“ waren die Bewegungsaspekte nicht gleichermaßen betroffen und sie zeigten bei den verschiedenen Aufgabentypen klare Unterschiede im Ausmaß der Störung. In den Parametern, die eine Aufgabe jeweils am sensitivsten erfassten, lagen die ZWerte meist weit jenseits der Grenze zur Norm. Im Mittel waren also bei den Patienten in allen Aufgaben klare Defizite bei der Bewegungsausführung vorhanden. Innerhalb eines Aufgabentyps variierten dabei die kinematischen Parameter deutlich, d.h. dass nicht alle Aspekte einer Aufgabe im gleichen Maß betroffen waren. In den meisten Fällen besaßen zeitliche Kennwerte (z.B. Frequenz, Bewegungsdauer) höhere ZWerte, d.h. sie waren sensitiver, als rein räumliche Kennwerte (z.B. Amplitude). Zum zweiten wurde deutlich, dass auch die Variabilitätsmaße hohe Z-Werte aufweisen, also dass die Bewegungen nicht nur in Zeitdauer, Geschwindigkeit, Weglängen etc. verändert waren, sondern dass auch die Wiederholgenauigkeit deutlich eingeschränkt war. Auch in der Variabilität war der zeitliche Aspekt meist mehr gestört als der räumliche. Manche der Parameter (z.B. die Frequenz bei Tappingaufgaben, oder die Bewegungsdauer bei Zeigeaufgaben) können auch durch andere Verfahren erhoben werden, aber andere sind nur durch kinematische Analysen berechenbar (wie die Variabilitätsmaße oder die Direktheit bei den „Zielbewegungen“) und diese zeigten sich als sensitiver als die bisher gebräuchlichen. Es lässt sich also festhalten, dass durch die kinematischen Analysen neue Parameter betrachtet werden können, die zudem eine höhere Sensitivität in der Erfassung pathologisch gestörter Bewegungen haben. Beim Vergleich der Aufgabentypen waren die „„elementaren Bewegungen““ zwar am wenigsten betroffen, aber auch hier traten deutliche Defizite auf. In der Gruppe der Patienten mit Hemisphärenläsionen (Paresen) waren die „Zielbewegungen" etwa gleich stark betroffen wie die „schnellen Wechselbewegungen". Ein ganz anderes Bild ergab sich allerdings für die Gruppe der Patienten mit Läsionen des Stamm- und Kleinhirns (Ataxien). Hier waren die „Zielbewegungen“ um ein Vielfaches stärker betroffen als die anderen Bewegungstypen. Es wurde geprüft, ob Patienten mit vergleichbarer Ätiologie auch ähnliche Störungsmuster in den verschiedenen Aufgaben hatten. Die Ergebnisse zeigten, dass nicht von einer Homogenität innerhalb der Gruppe ausgegangen werden darf. Gleichzeitig gab es jedoch Hinweise, dass sich Untergruppen mit vergleichbaren Störungscharakteristika bilden lassen. Für die grobe klinische Klassifikation der Hemiparese wurde in dieser Arbeit gezeigt, dass sich die individuellen Störungsmuster gravierend unterscheiden können. Die kinematischen Analysen der Bewegungen der oberen Extremität sind eine einfach anzuwendende Methode, die eine Vielfalt neuer Aspekte in der Untersuchung von motorischen Defiziten erbringen. Sie sind ein gutes Instrument, um diese Leistungen zu dokumentieren und in ihren Teilaspekten zu analysieren. Sie können vielfältig eingesetzt werden: im Rahmen wissenschaftlicher Fragestellungen, zur Verlaufskontrolle während der Therapie und damit zur Überprüfung unterschiedlicher Therapieformen. Es wäre also wünschenswert, dass die kinematischen Analysen einen festen Stellenwert in der Diagnostik, Therapie und wissenschaftlichen Untersuchung motorischer Störungen erlangen.

In der vorliegenden Dissertation wurde der Einfluss von Amalgamfüllungen und weiteren Faktoren auf die Quecksilberkonzentration in Kolostrum (bis 4. Tag post partum) und transitorischer Milch (5. bis 10. Tag post partum) untersucht. Die Zielgruppe der Untersuchung bestand aus 46 stillenden Müttern aus dem süddeutschen Raum. Zur Abschätzung der Quecksilberbelastung von Kolostrum und transitorischer Milch wurden von diesen Frauen in den ersten sieben Tagen post partum insgesamt 70 Muttermilchproben gewonnen und deren Quecksilberkonzentration (Hg-M) bestimmt. Zur Quantifizierung der Amalgamfüllungen wurde von jeder Mutter ein Zahnstatus erhoben und mit Hilfe eines Fragebogens weitere Faktoren erfasst, die Einfluss auf die Hg-Konzentrationen in der Muttermilch haben konnten (Alter der Mutter, Art und Häufigkeit des Fischverzehrs, Wohnort und Quecksilberbelastung am Arbeitsplatz). An der Untersuchung beteiligten sich 46 Frauen im Alter von 22 bis 39 Jahren (durchschnittliches Alter 31,4 Jahre). 24 Frauen hatten keine Amalgamfüllungen. Bei den übrigen Frauen wurden zwischen 1 und 13 (durchschnittlich 6,13) Amalgamfüllungen gezählt. Für den Nachweis des Quecksilbers wurde die flammenlose Atomabsorptionsspektroskopie gewählt. Die Quecksilberanalyse wurde nach dem oxidativen Aufschluss der Muttermilchproben mit Salpetersäure unter erhöhter Temperatur und erhöhtem Druck durchgeführt. Zudem erfolgte die Messung der Quecksilberkonzentrationen in neun Säuglingsnahrungen, die mit Quecksilber-freiem Wasser zubereitet und als Gruppe G3 bezeichnet wurden. Der höchste Quecksilbergehalt in den Muttermilchproben betrug 6,68 ng/ml, der niedrigste lag unter der Nachweisgrenze von 0,2 ng/ml. Der arithmetische Mittelwert lag bei 0,78 ng Hg/ml. Die Aufteilung des Untersuchungskollektivs erfolgte in zwei Gruppen: Gruppe G1 (Probandinnen ohne Amalgamfüllungen) und Gruppe G2 (Probandinnen mit 1 bis 13 Amalgamfüllungen). Es konnte eine signifikant positive Korrelation zwischen der Anzahl der Amalgamfüllungen der Mütter und den Quecksilberwerten in Kolostrum und transitorischer Milch ermittelt werden. Während die Quecksilberkonzentrationen in Muttermilch von Frauen ohne Amalgamfüllungen bei 0,36 ng/ml (arithmetischer Mittelwert) lagen, konnten in den Muttermilchproben von Frauen mit 1 bis 13 Amalgamfüllungen Hg- Konzentrationen mit einem arithmetischen Mittelwert von 1,18 ng/ml bestimmt werden. Eine negative Korrelation bestand zwischen der Hg-M und dem Zeitpunkt der Probenentnahme nach der Geburt. So konnte eine Abnahme der Hg-M aller Probandinnen vom dritten (4,89 ng/ml) bis zum sechsten Tag (1,13 ng/ml) post partum beobachtet werden. Eine signifikant positive Korrelation fand sich zwischen der Häufigkeit des Fischkonsums und den gemessenen Hg-M-Werten. Eine statistische Abhängigkeit der Quecksilberkonzentration in Muttermilch ergab sich weder in bezug auf die Art des konsumierten Fisches (Süß- bzw. Meerwasserfisch) noch auf das Lebensalter der Mütter und den Wohnort. In den 9 Säuglingsnahrungen waren Quecksilberkonzentrationen von 0,36 bis 2,47 ng/ml nachweisbar. Der Medianwert berechnete sich zu 0,76 ng Hg/ml (arithmetischer Mittelwert: 0,9 ng Hg/ml) und lag somit in der Größenordnung des Hg-M der Probandinnen mit 1 bis 13 Amalgamfüllungen (arithmetischer Mittelwert: 1,18 ng Hg/ml). Am zweiten und dritten Tag post partum wiesen einige Kolostrum-Proben Hg-Konzentrationen (6,68 ng/ml bzw. 4,89 ng/ml) auf, die über jenen lagen, welche in den Säuglingsnahrungen ermittelt werden konnten. Zu einem späteren Zeitpunkt lag die Quecksilberkonzentration in Muttermilch auf etwa dem gleichen Niveau oder sogar unter jener der Säuglingsnahrung. Vor dem Hintergrund der Ergebnisse der vorliegenden Arbeit kann gezeigt werden, dass Amalgamfüllungen die Quecksilberkonzentration in der Muttermilch beeinflussen. Muttermilch und Säuglingsnahrung tragen zur Hg-Gesamtbelastung des Säuglings bei. Die nachgewiesenen, niedrigen Quecksilberkonzentrationen in diesen beiden Medien liegen jedoch in einem Bereich, in dem von keiner gesundheitlichen Gefährdung des Säuglings auszugehen ist. Dies -und - falls keine weiteren Stillhindernisse vorliegen - die diversen positiven Aspekte, die das Stillen für Mutter und Kind implizieren kann, sprechen selbst bei einer großen Anzahl von Amalgamfüllungen gegen eine Einschränkung bzw. Ablehnung der Brusternährung.

Veränderungen des Fettstoffwechsels spielen in vielen Bereichen der Medizin eine wichtige Rolle. Die in-vivo Untersuchung des Stoffwechsels einzelner Apolipoproteine erlaubt die Klärung physiologischer Regulationsprinzipien des Lipoproteinstoffwechsels und die Beschreibung pathophysiologischer Mechanismen bei Dyslipoproteinämien. Die hier vorgestellten Untersuchungen beschreiben den Stoffwechsel der VLDLApolipoproteine ApoB, ApoCIII und ApoE bei 6 normolipämischen und einem hypertriglyceridämischen Probanden mit einer endogenen nicht-radioaktiven Tracermethode. Als Tracer wurde mit D3 markiertes Leucin eingesetzt. Nach Abtrennung der verschiedenen Plasmalipoproteinklassen durch präparative Ultrazentrifugation und Isolierung der Apolipoproteine wurde die Anreicherung des Tracers mit Gaschromatographie- Massenspectrometrie bestimmt. Aus dem zeitlichen Verlauf der Anreicherung des Tracers in den VLDL-Apoproteinen wurden kinetische Parameter wie Produktions- und Katabolismusraten für die einzelnen Apolipoproteine abgeleitet. Zum ersten Mal wurden in dieser Untersuchung VLDL-ApoCIII und VLDL-ApoE mittels HPLC aus der VLDL-Fraktion isoliert. Es zeigte sich, dass dieses Isolationsverfahren bei normolipämischen und hypertriglyceridämischen Individuen anwendbar ist. In den so isolierten Apolipoproteinen konnten die Tracer-Anreicherungen bestimmt und aus den Anreicherungsdaten über spezifische Multi-Kompartment-Modelle kinetische Parameter abgeleitet werden. Bei der Quantifizierung der Stoffwechselparameter konnte gezeigt werden, dass sich die Produktions- und Umsatzraten des VLDL-ApoCIII und des VLDLApoE3 signifikant von denen des VLDL-ApoB unterscheiden und dabei deutlich unter den Daten des VLDL-ApoB liegen. Die Ergebnisse lassen den Schluß zu, dass die Apoproteine ApoCIII und ApoE nicht unmittelbar an das Schicksal einzelner VLDL-Partikel gebunden sind, sondern zwischen verschiedenen Lipoprotein-Partikeln ausgetauscht werden können und so mehr als einmal durch den Pool der VLDL zirkulieren, bevor sie aus der Zirkulation eliminiert werden. In welchem Ausmaß andere Lipoprotein-Fraktionen, z. B. HDL, oder andere intra- oder extravaskuläre Protein-Pools an den Austausch- und Transfer-Prozessen der Apoproteine beteiligt sind, müssen weitere Untersuchungen zum Apoprotein-Stoffwechsel zeigen.

Das Langzeitüberleben für Patienten nach Herztransplantation wird wesentlich durch die sogenannte Transplantatvaskulopathie (TVP) limitiert. Die Pathogenese dieser oftmals rapide fortschreitenden Gefäßerkrankung ist multifaktoriell, neben klassischen Risikofaktoren der koronaren Herzerkrankung (KHE) sind insbesondere immunologische Faktoren ausschlaggebend. Die Diagnostik der TVP gestaltet sich insofern schwierig, als die Patienten wegen der Denervierung des Herzens im Rahmen des chirurgischen Eingriffes meist keine typischen pektanginösen Beschwerden als Vorboten kardialer Ereignisse verspüren. Erstmanifestationen der Erkrankung sind oft fatal und zeigen sich als kardiale Dekompensation, Myokardinfarkt oder gar als plötzlicher Herztod. Da mit der perkutanen transluminalen Koronarangioplastie, der koronaren Bypass-OP oder der Retransplantation therapeutische Optionen vorhanden sind, ist die Diagnostik der TVP genauso unverzichtbarer Bestandteil in der Nachsorge herztransplantierter Patienten wie die Risikoabschätzung für betroffene Patienten, kardiale Ereignisse zu entwickeln. Als unverzichtbarer diagnostischer Standard wird in vielen Zentren die jährlich oder halbjährlich durchgeführte selektive Koronarangiographie angesehen. In den letzten Jahren wurden jedoch mehr und mehr nicht-invasive Methoden wie Dobutaminstreßechokardiographie, Myokard-Perfusions-Szintigraphie (MPS) oder First-Pass Radionuklidventrikulographie (FP-RNV) in den TVP-Screeningalgorythmus integriert. Studien, die bisher den Stellenwert der MPS in der Nachsorge herztransplantierter Patienten untersucht haben, taten dies, indem sie die MPS mit der Koronarangiographie verglichen, was als zumindest problematisch anzusehen ist, wenn man bedenkt, daß dieses invasive Verfahren selbst Limitationen insbesondere in der Diagnostik komplexer mikroangiopathischer und intramuraler Gefäßveränderungen, die das Krankheitsbild der TVP hervorrufen kann, aufweist. Unbefriedigende Ergebnisse für die diagnostische Treffischerheit der MPS waren die Folge, weitere Gründe für das schlechte Abschneiden der MPS in der TVP-Diagnostik waren in den variablen Studienprotokollen dieser Arbeiten zu finden. Die Art der Myokardbelastung, ein entscheidender methodischer Faktor um eine hämodynamisch relevante Koronarstenose mit der MPS identifizieren zu können, oder die Wahl des Radiopharmakons sind als suboptimal einzustufen, neuere technische Möglichkeiten wie die patientenspezifische Schwächungskorrektur wurden nicht zur Beurteilung der Myokardszintigramme herangezogen. Ziel der vorliegenden Arbeit war es, Myokard-Perfusions-SPECT und First-Pass Radionuklidventrikulographie einerseits mit den Ergebnissen der Koronarangiographie zu vergleichen, andererseits deren Potenz in der Prädiktion kardialer Ereignisse während eines typischen Nachsorgeintervalls von 12 Monaten zu testen. Dafür stand ein Patientenkollektiv zur Verfügung, das sich aus 77 Patienten (60 Männer und 17 Frauen), zum Zeitpunkt der Untersuchung im Mittel 53 ± 11,4 Jahre alt, zusammensetzte. Der Untersuchungszeitpunkt betrug durchschnittlich 7,4 ± 3,5 Jahre nach HTX, im Beobachtungszeitraum von 34 Monaten traten insgesamt 16 kardiale Ereignisse, definiert als Tod kardialer Ursache, Myokardinfarkt, kardiale Dekompensation und Intervention, bei 10 Patienten auf. Die Myokard-Perfusions-Szintigraphie mit Dobutamin als Belastungsagens zeigte bei rein visueller Auswertung im Hinblick auf das Eintreten eines kardialen Ereignisses eine Sensitivität von 90% und einen negativ prädiktiven Wert von 98%. Unter Zuhilfenahme semiquantitativ-visueller Parameter konnte bei gleicher Sensitivität die Spezifität von 72% auf 84% gesteigert werden. Hier erwies sich der sogenannte Summed Stress Score (SSS), welcher die Schwere und das Ausmaß von Perfusionsdefekten der einzelnen Myokardsegmente unter Belastung repräsentiert, in der ROC-Analyse als besonders nützlich. Als geeigneter Schwellenwert zur Selektion von Patienten, die gefährdet waren, in den folgenden 12 Monaten ein kardiales Ereignis zu entwickeln, konnte mittels ROC-Analyse ein SSS ≥ 4 ermittelt werden. Dieser Wert liegt in der gleichen Größenordnung wie der von Hachamovitch et al. an einem großen Kollektiv von KHE-Patienten bestimmten SSS ≥ 5. Eine Korrelation von patientenspezifischen Parametern wie Alter der Patienten und Zeitpunkt nach Herztransplantation wurde nicht gefunden, wohl aber signifikant höhere SSS-Werte bei weiblichen im Vergleich zu männlichen Patienten (p=0,03). Weitere untersuchte Parameter wie Summed Rest Score oder Summed Difference Score erbrachten keinen diagnostischen Zugewinn. Sowohl die qualitative als auch die semiquantitativ-visuelle Auswertemethode zeigten eine geringe Interobserver-Variabilität mit Kappawerten von 0,66 respektive 0,74, so daß man von gut reproduzierbaren Ergebnissen auch verschiedener Befunder ausgehen kann. Der Vergleich der Myokard-Perfusions-Szintigraphie mit den Ergebnissen der Koronarangiographie in der Detektion von epikardialen Gefäßstenosen erbrachte für Koronarstenosen ≥ 50% eine Sensitivität von 82% und eine Spezifität von 87%, für Koronarstenosen ≥ 75% eine Sensitivität von 100% bei einer Spezifität von 78%. Neben der Myokardperfusion ließ sich auch die linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF), in der vorliegenden Arbeit bestimmt durch die First-Pass Radionuklidventrikulographie, für wichtige prognostische Aussagen hinsichtlich des Auftretens kardialer Ereignisse heranziehen. Die Ergebnisse von 60 First-Pass Radionuklidventrikulographien – eine Untersuchung pro Patient – wurden mit den Ergebnissen der Koronarangiographie verglichen und mit den kardialen Ereignissen (bei den 60 Patienten, die diese Untersuchung erhielten, waren es nur vier) korreliert. Dabei zeigte sich sowohl die Belastungs- als auch die Ruhe-Untersuchung bei einem Schwellenwert für die LVEF von 55% mit jeweils 100% sehr sensitiv, eine höhere Spezifität erreichte mit 93% jedoch die Belastungsuntersuchung gegenüber der Ruhestudie mit 82%. Die geringe Zahl an kardialen Ereignissen kann jedoch lediglich Trends und keine statistisch validen Aussagen liefern. Auch im Vergleich der First-Pass Radionuklidventrikulographie mit der Koronarangiographie konnten sowohl für Koronarstenosen ≥ 50% als auch ≥ 75% Maximalwerte für Belastungs- und Ruhe-LVEF von 100% für die Sensitivität des Verfahrens gefunden werden. Die Spezifitäten ergaben bei Belastung Werte von 63% und 56% in Ruhe sowie von 88% und 78% bei Belastung. Aufgrund der besseren Spezifität sollte daher der Bestimmung der LVEF unter Belastungsbedingungen der Vorzug gegeben werden. Im Rahmen dieser Studie wurde auch die Koronarangiographie auf ihr Potential bezüglich der Prädiktion kardialer Ereignisse geprüft und erzielte bei einem Schwellenwert für Koronarstenosen ≥ 50% mit MPS und FP-RNV vergleichbare Werte, 90% für die Sensitivität, 98% für die Spezifität sowie 98% für den negativ prädiktiven Wert. Sowohl Myokard-Perfusions-Szintigraphie als auch First-Pass Radionuklidventrikulographie erwiesen sich in der vorliegenden Arbeit als geeignete Screeningverfahren, um kardiale Komplikationen im Rahmen der TVP durch präventiv-therapeutische Eingriffe zu vermeiden. Semiquantitativ-visuelle Auswertemethoden zeigen sich gegenüber der qualitativen Diagnostik bei gleicher Sensitivität spezifischer, optional könnten semiquantitative, computergestützte Auswertealgorhythmen in Zukunft für eine weitere Verbesserung der Ergebnisse hilfreich sein. Dobutamin als Agens für die Myokard-belastung scheint bei herztransplantierten Patienten der ergometrischen oder anderen medikamentösen Belastungsformen überlegen zu sein und zeigte eine geringe Komplikationsrate. Für die Zukunft müssen Nachsorgeschemata herztransplantierter Patienten gefunden werden, die zum einen ein hohes Maß an prognostischer Sicherheit liefern, zum anderen aber auch – ohne Einbuße an Qualität – als kostengünstig und wenig invasiv anzusehen sind. Die Koronarangiographie und damit auch der intravaskuläre Ultraschall zeigen sich hier aufgrund ihrer Invasivität und ihres begrenzt möglichen Einsatzes bei den oftmals niereninsuffizienten herztransplantierten Patienten nachteilig gegenüber nicht-invasiven Verfahren wie Myokard-Perfusions-Szintigraphie, First-Pass Radionuklidventrikulographie oder Dobutamin-Stressechokardiographie. Ob moderne Untersuchungsverfahren wie die EKG-getriggerte Myokard-SPECT, welche sowohl Aussagen über die Myokardperfusion als auch zu LVEF und Wandbewegung des linken Ventrikels liefern kann, oder die funktionelle Kernspintomographie einen Beitrag leisten können, wird sich in den nächsten Jehren erweisen. Welches Nachsorgekonzept an den einzelnen Transplantationszentren letztlich angewandt wird, ist von der jeweiligen Verfügbarkeit der Methoden abhängig. Die prognostische Wertigkeit gerade auch der nicht-invasiven Verfahren sollte jedoch in künftige Überlegungen einfließen, um den herztransplantierten Patienten ein sicheres Nachsorgekonzept bei möglichst hoher Lebensqualität bieten zu können.

Seit den 80er Jahren wurde das sogenannte „Chronic Fatigue Syndrom“ mit dem sehr unspezifischen und weitverbreitetem Hauptsymptom „chronische Erschöpfung“ vermehrt zum Gegenstand medizinischen Forschung, wobei bald konzeptionelle, terminologische und klassifikatorische Probleme auftraten. Mit dem Ziel, eine Grundlage für den klinischen Zugang in der Praxis und eine pragmatische Basis für die medizinisch-wissenschaftliche Forschung zu schaffen, wurden Ende der 80er Jahre mehrere Falldefinition für das Chronic Fatigue Syndrom vorgestellt, wobei vor allem auf den Ausschluß von Erkrankungen, die maskiert als CFS auftreten können, Wert gelegt wurde. Die aktuellste und am meisten eingesetzte Falldefinition wurde von einer Expertengruppe des Center for Disease Control and Prevention, Atlanta/ USA, 1994 herausgegeben und ist auch Grundlage der vorliegenden Arbeit. In dem Bemühen, die in der Literatur vorherrschende Dichotomisierung in somatische bzw. psychologischen Untersuchungsansätze zu vermeiden, wurden im Rahmen einer primär explorativen Studie am Friedrich-Baur-Institut der Universität München 38 PatientInnen mit Chronic Fatigue Syndrom interdisziplinär untersucht. Durch enge Kooperation von Neurologie, Innerer Medizin und Psychiatrie wurden auf breiter Basis Daten erhoben mit dem Ziel, spezifische Charakteristika von CFS Patienten zu identifizieren, um somit einen Beitrag zur genaueren Erfassung und zielgerichteten Therapie leisten zu können. Zu diesem Zweck wurden alle PatientInnen sowohl internistisch und neurologisch unter Einbeziehung zahlreicher Laborparameter als auch eingehend psychiatrisch unter Berücksichtigung psychometrischer Parameter untersucht. Für die Erfassung letzterer wurden folgende Selbst- bzw. Fremdbeurteilungsskalen eingesetzt: Minnesota Multiphasic Personality Inventory = MMPI; Hopkins Symptom Check List = SCL-90-R; Montgomery Asberg Depression Rating Scale = MADRS und die Hamilton Depression Scale = HAMD). Die somatischen Untersuchungsergebnisse, die in einer anderen Arbeit dargestellt werden (Späth et al., in Vorbereitung), lassen sich an dieser Stelle dahingehend zusammenfassen, daß keine spezifischen Parameter zur Charakterisierung der CFS-PatientInnen gefunden werden konnten, wogegen die psychiatrischen und psychometrischen Untersuchungsergebnisse, auf die sich vorliegende Arbeit konzentriert, eine Reihe von Auffälligkeiten zeigten. So ergab sich in über 90% der Fälle eine psychiatrische Diagnose, wobei am häufigsten somatoforme Störungen, Neurasthenie und affektive Störungen diagnostiziert wurden. Hierzu korrespondierte, dass 82% der Patienten vor Aufnahme in die Studie bereits von Seiten Dritter eine psychiatrische, nervenärztliche oder psychotherapeutische Behandlung empfohlen worden war, allerdings nur knapp 30% zum Untersuchungszeitpunkt auch in einer solchen Behandlung waren. In ihrem subjektiven Krankheitsverständnis ging der Großteil der PatientInnen von einem überwiegend somatischen Modell der Verursachung von CFS aus und dementsprechend zeigten auch weniger als 10% eine gute Motivation für eine psychotherapeutische Behandlung. Auch die Auswertung der psychometrischen Skalen MADRS und HAMD verwies auf das Vorliegen von depressiver Symptomatik bei den CFS-PatientInnen. Bei den Selbstbeurteilungsinstrumenten MMPI und SCL-90-R waren vor allem die T-Werte derjenigen Skalen über die Norm erhöht, welche in Bezug zu den somatoformen Störungen und zur Neurasthenie stehen. Auf Basis klinischer Überlegungen wurden zwei Untergruppen von CFS Patienten gebildet, die sich bezügliche des Beginns der Symptomatik, das heißt akut versus protrahiert, unterschieden. Die kleinere Gruppe „CFS-akut“ umfaßte alle PatientInnen mit akutem Einsetzen der Symptome, die dann rasch zum Vollbild von CFS führten. Nach Auswertung der psychometrischen Instrumente fiel auf, daß sehr wenige Skalenwerte auffällig erhöht waren und die PatientInnen in der Nähe des Normalkollektivs lokalisiert waren. Erhöht waren die Werte jener Skalen, die im Zusammenhang mit somatischen Beschwerden stehen. Die größere Gruppe „CFS-protrahiert“ umfaßte alle PatientInnen mit protrahiertem Einsetzen der Symptome. Hier fanden sich auf allen psychiatrischen Instrumenten multiple erhöhte Skalenwerte, die auf eine ausgeprägte Psychopathologie in Richtung somatoforme Störungen schließen ließen. Weiterhin wurde deutlich, daß die psychosoziale Situation der CFS-PatientInnen von besonderer Bedeutung ist. Die PatientInnen dieser Studie waren in hohem Maße psychosozialen Belastungen ausgesetzt, hielten eine psychosomatische Genese ihrer Beschwerden aber ganz überwiegend für unwahrscheinlich und lehnten zumeist eine psychiatrische, nervenärztliche oder psychotherapeutische Behandlung ab. In diesem Sinne wurde das Chronic Fatigue Syndrom als abnormes Krankheitsverhalten nach Mechanic (1961) bzw. Somatisierungsprozeß nach Lipowski (1988b) verstanden.Im Einklang mit der Literatur lieferte auch die vorliegende Studie weder bezüglich der somatischen noch der psychiatrischen Befunde eindeutige Ergebnisse, die für das Chronic Fatigue Syndrom spezifisch wären. Die Resultate weisen vielmehr darauf hin, daß CFS-PatientInnen keine einheitliche Gruppe bilden, sondern tendenziell aus Untergruppen bestehen, die sich bezüglich Art und Ausprägungsgrad ihrer psychischen Auffälligkeiten unterschieden. Eine mehr an dieser psychischen Problematik orientierte Therapie, z.B. eine syndromorientierte antidepressive Therapie für die Untergruppen mit depressiver Symptomatik bzw. ein psychotherapeutisches Vorgehen, das – analog zu anderen funktionellen Erkrankungen – die Somatisierungsprozesse der PatientInnen berücksichtigt, könnte, zumindest bis bessere Therapieansätze zur Verfügung stehen, hilfreich sein.

Zusammenfassend muß für die hier besprochenen Therapiestudien angenommen werden, daß der Grad der Lese-/Rechtschreibstörung in den verglichenen Studien weniger ausgeprägt war, als in der hier vorgestellten Studie. Nachdem die verwendeten Testmaterialien und Auswertungsmethoden nie identisch waren, konnte kein direkter Vergleich der Ergebnisse angestellt werden. c. Einfluß einer Sprachstörung und psychischer Störungen Zu den weiter durchgeführten statistischen Untersuchungen, wie der Prüfung des Einflusses einer Sprachstörung, eines Hyperkinetischen Syndroms und einer motorischen Störung, sowie Diskussion des Alters, Geschlechts und des Intelligenzquotienten ergaben sich folgende Ergebnisse. Einfluß einer Sprachstörung auf den Therapieerfolg: Bei der Untersuchung der fünften Hypothese wurde festgestellt, daß die sprachgestörte Gruppe keine signifikant schlechteren Therapieergebnisse erreichte. Im deutsche Sprachraum konnten keine anderen Untersuchungen gefunden werden, die sich mit dem Einfluß einer Sprachstörung auf den Lese-/Rechtschreiberfolg beschäftigen. Einzig Ensslen (1984) stellte fest, daß zusätzlich sprachgestörte Legastheniker, trotz adäquater Behandlung zumeist sehr geringe Leistungsfortschritte zeigen. Beim ersten Testzeitpunkt wiesen die 15 klinisch behandelten, sprachgestörten Kinder einen wesentlich schlechteren Lese-/Rechtschreibstatus auf und waren zusätzlich bei der Diagnosestellung im Mittel ein Jahr jünger als die Kinder der nicht sprachgestörten Vergleichsgruppe. Zur Darstellung des Therapieeinflusses mußten Differenzen zwischen beiden Testzeitpunkten gebildet werden. Also wurde nur ein Leistungsunterschied in Zahlenform ausgedrückt und für die beiden Gruppen sprachgestört/nicht sprachgestört verglichen. Möglicherweise könnte der dabei gemessene Unterschied annähernd gleich groß sein und so zu einem ähnlichen Ergebnis in der sprachgestörten Gruppe geführt haben. Das gleich große Ergebnis könnte jedoch auch auf die hier angewandte Übungstherapie zurückzuführen sein. Gezeigt werden konnte, daß sprachgestörten Legasthenikern mit psychiatrischer Begleitsymptomatik in diesem klinischen Setting zu einem ähnlichen Therapiefortschritt verholfen werden kann, wie er für einen Legastheniker ohne Sprachstörung ambulant zu erzielen ist.. Einfluß eines Hyperkinetischen Syndroms auf den Therapieerfolg: In dieser Untersuchung konnte kein Zusammenhang beobachtet werden. Die Rolle eines Hyperkinetischen Syndroms bei der Legastheniebehandlung wurde 1985 von Cantwell und Baker für den amerikanischen Sprachraum als möglicher Faktor, der die Therapieergebnisse beeinflussen kann, beschrieben. Weitere Angaben konnten nicht gefunden werden.Einfluß einer motorischen Störung auf den Therapieerfolg: Für diese Studie konnte aus statistischen Gründen nur eine Tendenz für den Einfluß einer Motorischen Störung beschrieben werden. Sie zeigt ebenfalls an, daß der Behandlungserfolg nicht durch eine motorische Störung beeinflußt wird. Warnke (1990) schreibt von dem untergeordneten Einfluß einer motorischen Störung auf die Behandlungsergebnisse, sonst waren keine weiteren Angaben verfügbar. Einfluß des Alters auf den Therapieerfolg: Das Alter der Kinder zum ersten Testzeitpunkt dieser Untersuchung hatte keinen erkennbaren Einfluß auf den bisher beobachtbaren Therapieerfolg. Dies entspricht nicht den Feststellungen von Scaborough (1991), der herausfand, daß ein möglichst früher Therapiebeginn von entscheidender Bedeutung für die Therapieeffizienz ist. Einfluß des Geschlechts auf den Therapieerfolg: Ebenso spielte das Geschlecht (siehe auch Studie von Lovett et al.,1989) keine erkennbare Rolle für den Therapieerfolg. Die Aussagemöglichkeiten dieser Untersuchung bezüglich des Geschlechtes war allerdings durch die geringe Anzahl der weiblichen Kinder (N = 4) deutlich eingeschränkt. Zusammenhang zwischen Intelligenzquotient, Alter und Therapieerfolg: Bei der Betrachtung von Alter und Intelligenzquotienten konnte ein Zusammenhang beobachtet werden. Je älter das Kind war, desto höher war der Intelligenzquotient. Wahrscheinlich ist dieser Zusammenhang durch das geringe Alter der sprachgestörten Kinder bedingt, die wegen mehrerer Teilleistungsstörungen möglicherweise nicht in der Lage waren, den Intelligenztest vollständig nach Vorschrift durchzuführen. Der durchschnittliche Unterschied bezüglich des Intelligenzquotienten zwischen sprachgestörten und nicht sprachgestörten Kindern lag - je nach Hypothese - bei 6 bis 17 IQ-Rangpunkten. Dabei zeigte die sprachgestörte Gruppe immer einen niedrigeren Durchschnitts-IQ. Ein Zusammenhang des Intelligenzquotienten mit der Leistungsänderung aller drei Untersuchungsmöglichkeiten der 1. Hypothese war jedoch nicht festzustellen.