Medizinische Fakultät - Digitale Hochschulschriften der LMU - Teil 18/19 Archiv

In der vorliegenden Arbeit sollte die Fragestellung untersucht werden, inwieweit bei der Durchführung einer intradiscalen elektrothermischen Therapie (IDET) neurale Strukturen thermisch geschädigt werden könnten. Für die Generierung der Fragestellung wurde die Tatsache herangezogen, dass während einer IDET-Behandlung gezielt Temperaturen appliziert werden, welche für sich genommen potentiell zu Gewebeschäden führen können (Maximum: 90°C). Zur Untersuchung der Hypothese einer thermischen Schädigung wurde ein realitätsnaher, experimenteller Versuchsaufbau gewählt, bei dem ein gängiges Operationsgerät der Firma Smith&Nephew zur Anwendung kam. Bei den durchgeführten Experimenten wurden standardisierte IDET-Therapien an humanen postmortalen Lendenwirbelkörpersegmenten durchgeführt. An den Orten wichtiger benachbarter neuraler Strukturen (im Bereich des Rückenmarks, der Neuroforamina an der Bandscheibe sowie an der medialen Ventralseite der Bandscheibe) wurde die jeweilige Temperaturentwicklung bestimmt. Um dabei eine Annäherung an die in vivo Bedingungen der IDET-Therapie zu erzielen, wurde ein physiologischer Blut- und Liquorfluss in temperaturkonstanter, isotoner Kochsalzlösung (37,0 +/- 1,0°C) simuliert. Zusätzlich wurde die Oberflächentemperaturentwicklung eines weiteren Wirbelkörpersegmentes während IDET mithilfe einer Wärmebildkamera erfasst. Als wichtigstes Untersuchungsergebnis kann festgehalten werden, dass sowohl an der Hinterkante der vermessenen Wirbelkörpersegmente, als auch von diesem 2 mm in den Spinalkanal hineinreichend, Temperaturentwicklungen mit einem kurzfristigen Maximalwert Tmax von 45,2°C aufgezeichnet wurden. Im Anschluss kam es zu einem raschen Temperaturabfall. Die über die Zeit aufgetragene Temperaturentwicklung der zehn Messungen korrelierte übereinstimmend mit der Aufzeichnung der Hitzeentwicklung mittels der Wärmebildkamera an einer einzelnen Bandscheibe. Hierbei wurde das Maximum der Hitzeentwicklung 14-16 Minuten nach Behandlungsbeginn erreicht. In der Zusammenschau der beiden Untersuchungsverfahren lässt sich daher die Schlussfolgerung ziehen, dass die im benachbarten Gewebe freiwerdenden Temperaturen bei der IDET-Therapie mit zunehmender Entfernung zur Bandscheibe abnehmen. Wenngleich der gemessene Spitzenwert von 45,2°C als potentiell gewebeschädigend einzustufen ist, wurde während der durchgeführten IDET-Eingriffe eine mit 2 Minuten so kurze Gesamteinwirkdauer erfasst, dass angenommen werden kann, dass diese keinen oder nur geringen thermischen Schaden verursachen würde. Damit sollte für die standardisierte, sachgerechte Durchführung einer IDET-Behandlung das Risiko einer thermischen Denervation im Bereich des Rückenmarkes und weiterer benachbarter nervaler Strukturen als gering gewertet werden.

Aquagener Pruritus ist eine stark einschränkende Begleiterscheinung der Polycythemia Vera. Er ist gekennzeichnet durch ein stark juckendes, stechendes, kribbelndes oder brennendes Gefühl nach Wasserkontakt mit der Haut. Sichtbare Veränderungen zeigen sich nicht. Da er die Lebensqualität betroffener Patienten stark einschränkt und für einen Großteil der chronischen Beschwerden der Polycythaemia Vera verantwortlich ist, ist ein besseres Verständnis dieser Erscheinung für eine bessere Behandlung dringend erforderlich. Obwohl der aquagene Pruritus zuerst vor mehr als 40 Jahren beschrieben wurde, ist nur sehr wenig über die Pathophysiologie und Prävalenz bekannt. Ebensowenig ist bekannt über den Charakter, seinen Einfluss auf die Lebensqualität oder die optimale Therapie. Auch wenn der Juckreiz in manchen klinischen Studien, die die Polycythaemia Vera betreffen erwähnt wird, wird er überraschenderweise bei der Bewertung der klinischen Wirksamkeit von Medikamenten bisher noch vernachlässigt. Andere Marker, wie die Prävention thromboembolischer Komplikationen, Kontrolle des Hämatokrit oder Reduktion einer Splenomegalie werden üblicherweise als wichtigere Parameter der therapeutischen Wirksamkeit erachtet. Folglich wurde bislang der Einfluß des aquagenen Pruritus auf die Lebensqualität und damit die Notwendigkeit einer Behandlung weitgehend ignoriert. Deshalb haben wir uns entschlossen, die klinischen Eigenschaften des aquagenen Pruritus sowie seinen Einfluß auf die Lebensqualität an einer großen Kohorte deutscher Patienten mit Polycythaemia Vera mittels eines Patientenfragebogen zu untersuchen. 301 der 441 untersuchten Patienten litten an aquagenem Pruritus. Bei 64,8 % dieser Patienten trat er im Durchschnitt 2,9 Jahre vor der Diagnose der Polycythaemia Vera auf. Nur bei 15,4 % führte dies zu einer hämatologischen Untersuchung. Aquagener Pruritus tritt hauptsächlich am Körperstamm und den proximalen Extremitäten auf. Die meisten Patienten beschreiben ihn als Juckreiz (71,8 %), der Rest als kribbelnde, stechende oder brennende Empfindung. 44 Patienten (14,6 %) klassifizierten den Pruritus als "unerträglich". Patienten mit aquagenem Pruritus erzielten im EORTC-Lebensqualität-Fragebogen erniedrigte Werte bezüglich des Globalen Gesundheitsstatus. Sie litten auch mehr unter Fatigue, Schmerzen und Dyspnoe. Nur 24 % der Patienten erhielten eine gegen den aquagenen Pruritus gerichtete Therapie. Meist wurden Antihistaminika verschrieben, die die Symptome in gut der Hälfte der Fälle besserten. Bei 5,6 % der Fälle konnte eine PV-spezifische Therapie (Aderlässe, Zytoreduktion) eine Symptomfreiheit bewirken. Zusammenfassend ist der aquagene Pruritus ein ernstzunehmendes Symptom bei Patienten mit Polycythaemia Vera, das schwierig zu behandeln ist. Die Einführung der neuen JAK2-Inhibitoren könnte jedoch neue Therapiemöglichkeiten eröffnen.

Die vorliegende Dissertation befasst sich mit der Sichtweise der jüdischen Halacha zu ausgewählten Dilemmata beim Umgang mit sterbenden Patienten sowie praktischen Lösungsansätzen unter den gegenwärtigen Umständen moderner Medizin. Nach Darstellung der juristischen Situation im Staat Israel wird schließlich auf den Einfluss dieser halachischen Lösungsansätze auf das 2005 verabschiedete israelische Gesetz des Sterbenden Kranken eingegangen. Dazu wird zunächst die Einstellung des Judentums zu den Grundsatzfragen, die den Auseinandersetzungen rund um den Sterbenden zugrunde liegen, aus der halachischen Literatur herausgearbeitet. Explizit wird dabei Wert bzw. Heiligkeit des Lebens, Definition des ärztlichen Aufgabenbereichs, sowie die damit einhergehenden Pflichten des Arztes gegenüber seinen Patienten, Autonomie, bzw. Selbstbestimmungsrecht des Patienten sowie die Einstellung zu Qualen diskutiert. Anschließend wird ein relevanter Abschnitt aus dem im 16. Jahrhundert entstandenen elementaren jüdischen Gesetzeskodex, Schulchan Aruch, analysiert und daran beispielhaft aufgezeigt, wie ein fünfhundert Jahre altes, halachisches Prinzip zur Lösung des gegenwärtigen Euthanasieproblems angewandt wird. Nach Aufführung praktischer Maßnahmen, die gegenwärtig laut jüdischem Gesetz bei Sterbenden angewandt bzw. nicht angewandt werden dürfen, folgt die Darstellung der juristischen Situation im Staat Israel vor Verabschiedung des die Einstellung zum Sterbenden regelnden Gesetzes, anhand von drei beispielhaften Gerichtsfällen, woran die Notwendigkeit eines solchen verdeutlicht wird. Im letzten Teil der Arbeit wird nach einer Beschreibung von Aufbau und Prinzipien des „Gesetzes des Sterbenden Kranken“, dieses nach Übereinstimmung mit der Ansicht der jüdischen Halacha untersucht.