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Therapeutische Antikoagulation - Klinische Anwendung

Therapeutische Antikoagulation - Klinische Anwendung

DocYouUp - Bring dein Wissen aufs nächste Level! vor 3 Tagen

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Grundprinzip

Antikoagulanzien hemmen die plasmatische Gerinnung.

Sie lösen bestehende Thromben in der Regel nicht aktiv auf,
sondern verhindern:

• Thrombusprogression

• Embolisation

• neue thromboembolische Ereignisse

Wichtige Indikationen

Klassisch:

• Tiefe Venenthrombose (TVT)

• Lungenarterienembolie (LAE)

• Vorhofflimmern

• Mechanischer Herzklappenersatz

Weitere relevante Situationen:

• Intrakardiale Thromben

• Zerebrale Sinus-/Venenthrombosen

• Pfortader- oder Ovarialvenenthrombose

• ECMO, LVAD, Hämodialyse

• Ausgewählte thrombophile Konstellationen

Substanzwahl im Überblick

• Akute stabile TVT/LAE: NMH oder DOAK

• Hämodynamisch instabile LAE / rasch steuerbare Situation: UFH

• Vorhofflimmern: meist DOAK

• Mechanische Herzklappen: VKA

• HIT: keine Heparine, alternative Antikoagulation

🩸 UFH – unfraktioniertes Heparin

Besonders geeignet bei:

• instabilen Patient:innen

• hohem Blutungsrisiko

• periinterventionellen Situationen

• massiver LAE

Typisches Schema:

• Bolus: 80 I.E./kg i.v.

• Perfusor: 18 I.E./kg/h

Monitoring:

• PTT oder Anti-Faktor-Xa

• frühe Kontrolle nach 1–2 Stunden

• nach jeder Dosisanpassung erneut kontrollieren

Wichtig:

• kein Blutabnehmen an der Heparin-Infusionsseite

• Antidot: Protamin

• an HIT denken

NMH – niedermolekulare Heparine

Typische Einsatzgebiete:

• stabile TVT/LAE

• Schwangerschaft

Beispiele:

• Enoxaparin

• Dalteparin

• Tinzaparin

• Certoparin

Praxisrelevant:

• immer gewichtsadaptiert dosieren

• Nierenfunktion beachten

• bei Extremgewichten sorgfältig rechnen

Monitoring:

• nicht routinemäßig nötig

• Anti-Faktor-Xa bei Schwangerschaft, Niereninsuffizienz,
Extremgewichten oder unklarer Klinik sinnvoll

Merke:

• Protamin antagonisiert NMH nur teilweise

• HIT bleibt möglich

VKA – Vitamin-K-Antagonisten

Wichtige Vertreter:

• Phenprocoumon

• Warfarin

Typische Indikationen:

• mechanische Herzklappen

• bestimmte Formen von Vorhofflimmern

• Mitralklappenstenose

Besonderheiten:

• verzögerter Wirkeintritt

• initial Bridging mit Heparin nötig

• Steuerung über INR

Ziel-INR:

• meist 2,0–3,0

• bei mechanischen Klappen teils höher

Wichtig:

• viele Interaktionen

• lange Halbwertszeit

• bei schwerer Blutung: Vitamin K i.v. + PPSB

DOAK – direkte orale Antikoagulanzien

Substanzen:

• Apixaban

• Rivaroxaban

• Edoxaban

• Dabigatran

Vorteile:

• rascher Wirkeintritt

• keine routinemäßige Gerinnungskontrolle

• alltagstauglich bei VHF und VTE

Praxis-Dreiklang:

• richtige Indikation

• richtige Dosis

• richtige Nierenfunktion

Wichtig:

• Nierenfunktion, Leberfunktion, Hb und Interaktionen regelmäßig
prüfen

• kurze Halbwertszeit ausgelassene Dosen sind relevant

Besonderheit bei VTE:

• Apixaban und Rivaroxaban können direkt gestartet werden

• Edoxaban und Dabigatran benötigen initial mindestens 5 Tage
parenterale Antikoagulation

️ HIT – heparininduzierte Thrombozytopenie

Denken bei:

• Thrombozytenabfall unter Heparin

• neuen Thrombosen

• typischerweise 5–10 Tage nach Beginn

Sofortmaßnahme:

• alle Heparine stoppen

Alternativen:

• Danaparoid

• Argatroban

• Bivalirudin

• Fondaparinux in ausgewählten Fällen

Antikoagulation in der Schwangerschaft

Grundregeln:

• DOAK nicht einsetzen

• VKA nur in Ausnahmefällen

• Standard: NMH

Bei TVT/LAE:

• therapeutische NMH-Dosierung

• meist mindestens 3 Monate und bis mindestens 6 Wochen post
partum

Sonderfall:

• mechanische Herzklappe in der Schwangerschaft =
interdisziplinäre Hochrisikokonstellation

Blutungen und Antagonisierung

• UFH: Protamin

• NMH: Protamin nur teilweise wirksam

• VKA: Vitamin K, bei schwerer Blutung zusätzlich PPSB

• Dabigatran: Idarucizumab

• Apixaban/Rivaroxaban: Andexanet alfa, alternativ PPSB

• Edoxaban: meist PPSB im Notfall

Take-home-Messages

• Die Indikation bestimmt die Substanz

• Dosisfehler sind häufig – Gewicht und Nierenfunktion prüfen

• HIT immer mitdenken

• Schwangerschaft = Sonderfall, meist NMH

• Blutungsmanagement muss strukturiert und schnell erfolgen