Medizinische Fakultät - Digitale Hochschulschriften der LMU - Teil 06/19 Archiv

The objective of this work was to systematically review and discuss recent studies and articles dealing with the subject of the immunology of female genital tract mucosal tissue. The emphasis hereby lies on the evaluation of studies concerning the basics of female reproductive immunology, research on immunology of the most important genital infections and vaccination strategies, immunologic principles at the fetomaternal interface during normal pregnancy and its complications as well as on immunologic data on infertility and immunocontraception. It is now established that the mucosal immune system is a distinct and separate component of the host`s immune apparatus and differs from the lymphoid tissues in peripheral sites. Furthermore, despite some common features, the female genital tract mucosal system displays some distinct characteristics which outlines its special role. Analysis of the female genital tract indicates that the key cells of the innate and adaptive immune systems are present and functionally responsive to antigens; however, there is a certain degree of compartmentalization within the tract. The identification of TLRs in the fallopian tubes, uterus, cervix, and vagina and the presence of ECs, macrophages, DCs, NK cells, and neutrophils throughout the reproductive tract along with their responsiveness to selected PAMPs indicate that the female reproductive tract has evolved to meet the challenges of STDs, while at the same time supporting an immunologically distinct fetal placental unit. To meet these diverse challenges, innate and adaptive immune system in the female genital tract are precisely regulated not only by a network of cytokines and chemokines, but also by the sex hormones estrogen and progesterone. Understanding the specialty of the genital tract immune system is of critical importance, because STDs are and will be a major worldwide health problem. Despite extensive efforts, only limited success has been achieved in dealing with a growing list of STDs. The role of immune factors in the control of genital viral and bacterial infections appears complex and needs further studying, also with respect to creating vaccines. Despite the recognition that innate immunity as the first line of defense and adaptive immunity, especially Th1 immune responses, play a critical role in preventing infection and in limiting viral replication, factors such as antimicrobials and TLRs that contribute to the mucosal response in the female genital tract have only recently begun to receive attention. Further studies are also needed to elucidate the relationship between mucosal immunity, the hormonal environment, and response to pathogen challenge. More data must be collected on the mechanisms of immune evasion by several pathogens such as HSV, N. gonorrheae or Chlamydia. While considerable information can be obtained from animal experiments, important differences in the physiology of reproduction and the immune sytem result in the need for studies in humans. Further knowledge on female tract immunology will also impact on immunological approaches to contraception, immunological infertility and the immunological aspects of pregnancy. This does not only involve new options for diagnostics but also for treatment of pregnancy complications such as preeclampsia, preterm birth and early pregnancy loss as well as for infertility. Pregnancy involves maternal tolerance of the semiallogenic histoincompatible fetus and is characterized by the enhancement of the innate immune system and suppression of the adaptive immune response, probably with progesterone as the important regulator. In opposite to normal pregnancy, improper immune responses and an unbalanced cytokine network may characterize implantation failures, pregnancy loss and obstetric complications. These are the presence of elevated Th1/Th2 cell ratios, high concentrations of Th1 cytokines, elevated NK cell cytotoxicity and levels, and emergence of various autoantibodies. These immunological approaches needs to be investigated and evaluated further with respect to widening of treatment options by modification of immune responses.

Hintergrund der vorliegenden Studie war, ein Behandlungskonzept für die unmittelbar nach einer Subarachnoidalblutung einsetzenden Pathomechanismen zu entwickeln. Dabei bilden das post-hämorrhagische Hirnödem neben der akut einsetzenden Erhöhung des intrakraniellen Drucks (ICP) und dem Abfall der zerebralen Perfusion (CBF) die wesentlichen kausalen Pathomechanismen für die hohe Frühmorbidität und –letalität der Patienten. Zu diesem Zweck wurde das therapeutische Konzept der Small Volume Resuscitation – einer neuen Primärtherapie des traumatisch-hämorrhagischen Schocks und des Schädel-Hirn-Traumas - evaluiert, bei der die intravenöse Bolusinjektion eines kleinen Volumens (250 ml) einer stark hyperosmolaren (7,5 %) Kochsalzlösung genutzt wird, um intraendotheliales und intraparenchymales Wasser zu mobilisieren und dadurch das intravaskuläre Volumen wiederherzustellen. Die erzielte Hämodilution zusammen mit dem hyperosmolaritätsbedingten Schrumpfen des endothelial-perivaskulären Volumens führt zu einer verbesserten Mikrozirkulation und einem Auswa-schen potentiell gefährlicher Metaboliten – es kommt zur Reduktion des perivaskulären Ödems mit Reperfusion der mikrozirkulatorischen Strombahn. Ziel der vorliegenden Untersuchung war es, verschiedene klinisch gebräuchliche hyperton-hyperonkotische Lösungen hinsichtlich ihrer therapeutischen Wirksamkeit nach experimenteller Subarachnoidalblutung der Ratte zu vergleichen. Diese Untersuchung sollte anhand von definierten Zielparametern, sowohl hinsichtlich kurzfristiger Wirkungen nach SAB (Verlauf von ICP und CBF während der ersten 90min nach SAB) als auch hinsichtlich längerfristiger Effekte (Neuro-score für 7 posthämorrhagische Tage und quantitative histologische Auswertung) durchgeführt werden. 60 männliche dextranresistente Wistarratten wurden in vier Gruppen à 15 Tiere randomi-siert um dann entweder mit 0,9% NaCl- Lösung (Kontrollgruppe), 7,5% NaCl- Lösung mit 6% Dextran 70 (Rescue FlowTM), 7,2% NaCl- Lösung mit 200.000 HAES (HyperHAES) oder 20% Mannitol 30 min nach Induktion der SAB intravenös therapiert zu werden. Nach Beendigung der Messung der kontinuierlich aufgezeichneten Parameter wurden die Tiere 7 Tage lang nachbeo-bachtet und ihre neurologische Erholung dokumentiert; dann wurden die Gehirne entnommen und histologisch aufgearbeitet. Mit Hilfe dieses experimentellen Setups konnte nachgewiesen werden, dass der Hirndruck nach experimenteller SAB bei Ratten durch die Applikation der untersuchten hypertonen Lösungen (7,5% NaCl- Lösung mit 6% Dextran 70 [Rescue FlowTM], 7,2% NaCl- Lösung mit 200.000 - 75 - HAES [HyperHAES] und 20% Mannitol in vergleichbarer Weise unmittelbar und anhaltend signifikant gegenüber der Kontrollgruppe gesenkt werden konnte. Die Kontrolllösung konnte den ICP nicht senken. Nur die Applikation von 7,5 % NaCl/ Dextran – Lösung konnte den zerebralen Blutfluss auf der von der Blutung betroffenen Seite für 20 min steigern. Die mit den verwendeten Tests beschriebene neurologische Erholung konnte durch Therapie mit den getesteten Lösungen nicht signifikant im Vergleich zur Kontrollgruppe verbessert werden; es ergaben sich auch zwischen den anderen Gruppen keine signifikanten Unterschiede. Eine signifikante Steigerung der Leistungen während des Beobachtungszeitraums konnte allerdings innerhalb der 7,5 % NaCl/ Dextrantherapiegruppe gezeigt werden. Nur in der mit 7,5 % NaCl/ Dextran therapierten Gruppe zeigten sich zudem signifikante protektive Effekte im Motorkortex und Kaudoputamen im Hinblick auf die Zahl intakter Neurone. Allein die Therapie mit 7,5 % NaCl/ Dextranlösung konnte, wenn auch nur als statistischer Trend, die Frühletalität nach SAB senken. Bei keinem der Versu-che kam es nach Applikation der Therapielösungen zu einer erneuten SAB. Die vorhandene klinische Zulassung von 7,5% + 6% Dextran 70 (RescueFlow) für die initiale Behandlung von hämorrhagischem Schock würde eine rasche Umsetzung der experimentellen Ergebnisse im Rahmen einer klinischen Studie bei Patienten mit schwerer SAB erleichtern.

Unter den Prognosefaktoren beim kolorektalen Karzinom hat das Tumorstaging den größten Stellenwert und dient der weiteren Therapieplanung. In den letzten Jahren wurden zunehmend auch Tumormarker hinsichtlich der prognostischen Aussagekraft untersucht, es existieren aber kaum Studien, die an großer Fallzahl mehrere Tumormarker im Vergleich zu den etablierten Prognosefaktoren multivariat evaluiert haben. In der vorliegenden Arbeit wurden die Tumormarker CEA, CA 19-9, CA 242, CA 72-4, CYFRA 21-1, hCGß, S100 und HGF hinsichtlich ihrer prognostischen Wertigkeit beim kolorektalen Karzinom analysiert. Die präoperativen Tumormarkerwerte von CEA und CA 19-9 lagen bei 1089 Patienten (Kollektiv I) vor. Bei einem Teil dieser Patienten (n=450) waren Restproben vorhanden, so dass retrospektiv zusätzlich die Tumormarker CA 242, CA 72-4, CYFRA 21-1, hCGß, S100 und HGF analysiert werden konnten (Kollektiv II). Es zeigte sich bei allen Tumormarkern eine höhere Freisetzung mit zunehmender Tumorinfiltrationstiefe. Bei CEA und CA 19-9 wurde außerdem ein signifikanter Zusammenhang zwischen der Serumkonzentration und dem Lymphknotenstatus festgestellt. Bezüglich der Korrelation der Tumormarker untereinander wurde der höchste Koeffizient für CA 19-9 und CA 242 errechnet (rs=0.79). Basierend auf den aktuellen Empfehlungen für adjuvante Therapien beim kolorektalen Karzinom wurde eine Unterteilung in Prognosegruppen vorgenommen: In der günstigen Prognosegruppe (GPG) befanden sich Patienten mit einem Kolonkarzinom Stadium I-II oder Rektumkarzinom Stadium I, in der ungünstigen Prognosegruppe (UPG) befanden sich Patienten mit einem Kolonkarzinom Stadium III oder einem Rektumkarzinom Stadium II oder III. In Anlehnung an eine Studie von Harrison et al wurden zusätzlich alle Patienten mit einem Kolonkarzinom ohne Lymphknotenbefall gesondert betrachtet. Ziel unserer Studie war es zu untersuchen, ob durch Berücksichtigung von Tumormarkern innerhalb der Prognosegruppen eine detailliertere prognostische Einschätzung mit entsprechender therapeutischer Konsequenz erfolgen kann. Dabei war unser primäres Zielkriterium das rezidivfreie Intervall, zusätzlich untersuchten wir das tumorbedingte Gesamtüberleben. 161 In der statistischen Auswertung wurde zunächst überprüft, ob eine lineare Abhängigkeit zwischen der Serumkonzentration der Tumormarker und dem Rezidivrisiko besteht. Eine solche Linearität konnte nur für CEA gezeigt werden, es ging daher in logarithmierter Form in die multivariate Analyse ein. Bei den übrigen Tumormarkern musste ein Cut-Off gesucht werden, wobei in der vorliegenden Arbeit weder die herstellerüblichen Cut-Off-Werte verwendet wurden, noch nach dem für das Kollektiv optimalen Cut-Off gesucht wurde. Vielmehr wurde versucht, mittels Bootstrapverfahren reproduzierbare Cut-Offs zu ermitteln. Nach unseren Ergebnissen ist CEA zu Recht als Kategorie I Prognosemarker klassifiziert worden. Dies konnte an großer Fallzahl und unter Berücksichtigung verschiedener anderer Tumormarker bestätigt werden. Auch in der Gruppe der Patienten mit einer günstigen Prognose sowie der N0-Kolontumoren erwies sich CEA als unabhängiger Prognosefaktor. Die Patienten dieser Gruppen erhalten laut dem aktuellen Konsensus keine adjuvante Therapie. Basierend auf den Ergebnissen dieser Arbeit sollte CEA jedoch in den Leitlinien der American Society of Clinical Oncology als prognostisch relevanter Parameter berücksichtigt werden und auch in die Therapieplanung mit eingehen. In der multivariaten Analyse hat sich darüber hinaus beim Kollektiv I gezeigt, dass neben CEA auch CA 19-9 ein stadienunabhängiger Prognosefaktor ist, jedoch nur für die ungünstige Prognosegruppe. Innerhalb des Kollektivs II erreichten die Tumormarker CEA, CA 19-9, CA 242, CA 72-4, S100 und HGF Signifikanz. Die beiden neuen und wenig erforschten Tumormarker S100 und HGF waren starke unabhängige Prädiktoren in der günstigen Prognosegruppe dieser Auswertung, sogar stärker als CEA. Dieses Ergebnis muss durch prospektive große Studien bestätigt werden. Im Gegensatz zu S100 erreichte HGF auch in der ungünstigen Prognosegruppe Signifikanz, war aber bezüglich der prognostischen Aussagekraft dem CA 242 bzw. CA 19-9 unterlegen. Gerade im Rahmen kommender Therapiestudien, bei denen der Einfluss neuer Medikamente auf die Angiogenese untersucht wird, könnte HGF von grossem Interesse sein. Der Tumormarker CA 242 kann als äquivalenter Marker zum CA 19-9 gesehen werden, so dass die parallele Bestimmung beider Tumormarker primär nicht sinnvoll ist. CA 72-4 erreichte in der uni- und multivariaten Analyse nur für das Überleben innerhalb der ungünstigen Prognosegruppe Signifikanz. 162 Die beiden Tumormarker hCGß und CYFRA 21-1 zeigten in dieser Arbeit keinerlei prognostische Bedeutung. Um unsere Ergebnisse für die klinische Anwendung zusammenzufassen, wurde für alle prognostisch relevanten Faktoren ein Prognoseindex entwickelt und zwar zunächst anhand des großen Kollektivs I. In der günstigen Prognosegruppe beinhaltet dieser Score derzeit lediglich T und logCEA, in der ungünstigen Prognosegruppe T, N, Lokalisation des Primärtumors, logCEA und CA 19-9 (Cut-off 55 U/ml). Eine Einteilung der Patienten bezüglich dieser Prognose-Scores zeigt eine deutliche Überlappung der ursprünglichen Prognosegruppen im Bezug auf das rezidivfreie Intervall. Daraus geht eindeutig hervor, dass die Bestimmung und Bewertung beider Tumormarker, also von CEA und von CA 19-9, sinnvoll ist und eine sehr viel genauere Prognoseabschätzung ermöglicht.

Ziel dieser Arbeit ist, Einblick in die selbsteingeschätzte Gesundheitslage der Türkinnen und Griechinnen in München anhand einer quantitativen Befragung zu gewinnen und Einsicht in die jeweiligen Konzepte über Gesundheit und Krankheit zu erlangen. Bei der Analyse und Diskussion der Befunde ist deutlich geworden, dass der subjektiver Gesundheitsstatus der türkischen und griechischen Migrantinnen in Muenchen schlechter als der der Muenchnerinnen im Allgemeinen ist. Die aufgestellte Hypothese, dass es einen Zusammenhang zwischen mangelnden schriftlichen Deutsch-Sprachkenntnissen und der Prävalenz von Kopfschmerzen wurde bestätigt. Die Befunde der Arbeit können als Hinweis darauf gewertet werden, dass es sich bei den Migrantinnen in Muenchen keinesfalls um einen hohen Grad der Integration handeln kann. Innerhalb des Akkulturalisationsmodels ist aber die Integration langfristig die bessere Lösung bezüglich Gesundheit und Befindlichkeit. Für die weitere Forschung sollte man die Position einer jeden Migrationsgruppe innerhalb des Akkulturalisationsmodels untersuchen einschließlich der Einstellungen und Verhaltensweisen der Aufnahme-gesellschaft gegenüber der jeweiligen Migrantengruppe.

Die größte Herausforderung bei einer Ptosisoperation ist nicht die Operationstechnik an sich, sondern die Dosierung der Vorlagerung der Levatoraponeurose, mit der die gewünschte Lidhöhe postoperativ erreicht werden kann. In dieser Studie wurden die präoperativen Messungen (Levatorfunktion und margin reflex distance (MRD)), die intraopertiven Messungen (Aponeurosenbeweglichkeit, Beweglichkeit des Whitnall-Ligaments und Aponeurosenvorlagerungsstrecke) und die postoperative Messung (MRD) verglichen. Material und Methoden: Es wurde prospektiv im Zeitraum von Juli 2003 bis Dezember 2004 in der Belegarztpraxis Dr. M. Pfeiffer und Dr. O. Gündisch in der Augenklinik Herzog Carl Theodor 64 Patienten einer einseitigen oder beidseitigen Ptosisoperation unterzogen. Die gewählte Operationstechnik war die anteriore Levatorvorlagerung mit justierbaren Fäden. Ergebnisse: Die üblichen präoperativen Messungen für die Vorlagerung und die Justierung des Lides während der Operation sind nur bedingt aussagekräftig und eignen sich nicht zur Prognose des Operationserfolges. Es konnten nur geringe Korrelationen zwischen den präoperativen und intraoperativen Messungen festgestellt werden. Die gute intraoperative Beweglichkeit des Whitnall-Ligaments ist erstaunlich. Im Vergleich zur Levatoraponeurose besitzt das Whitnall-Ligament im Durchschnitt 86% dessen Beweglichkeit. Klinische Bedeutung: Die gute Beweglichkeit des Whitnall-Ligaments könnte für die Ptosischirurgie von Bedeutung sein. Eine Kopplung zwischen der Levatoraponeurose und dem Whitnall-Ligament kann für die Lidhebung geeignet sein.

Die bemerkenswerte Kapazität spezifischer HOX Proteine, die Selbsterneuerung hämatopoetischer Stammzellen zu verstärken, sorgt für ein hohes Interesse an einer experimentellen Erforschung des molekularen Mechanismus. Von HOXB4 konnte gezeigt werden, dass es in der Lage ist, menschliche Stammzellen des Nabelschnurblutes zu vermehren, ohne deren Differenzierung entlang der hämatopoetischen Differenzierungslinie zu stören. Es ist daher interessant, Proteindomänen von HOXB4 zu definieren, die für den stammzellamplifikatorischen Effekt des Transkriptionsfaktors verantwortlich sind. Wir beschränkten uns darauf, die Funktion des N-terminalen Bereichs von HOXB4 zu untersuchen und können die Aussage treffen, dass ein partieller Funktionsverlust der N-terminalen Domäne (delta P)von HOXB4 zu einer Reduktion der stammzellproliferativen Wirkung des HOXB4 Wildtyps führt.

Der ELFRA ist ein Elternfragebogen der Sprachentwicklungsstörungen bereits im Alter von 12 und 24 Monaten entdecken soll. Er soll routinemässig in den Vorsorgeuntersuchungen U6 und U7 eingesetzt werden. In der hier vorliegenden Arbeit wurde geklärt, welche Probleme von Seiten der Eltern beim Ausfüllen des ELFRA auftreten. Dafür wurde der ELFRA zusammmen mit einem selbst erarbeiteten Fragebogen zu Problemen beim Ausfüllen des ELFRA bis zu 10 Tage vor dem 1. bzw. 2. Geburtstag der Kinder verschickt. Untersuchungsgruppen waren 239 Familien mit einem einjährigen und 251 Familien mit einem zweijährigen Kind. Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass zwar fast alle Eltern der Meinung sind, den ELFRA gut zu verstehen, es jedoch ausgeprägte Unterschiede im Antwortverhalten der Eltern gibt. Daraus geht hervor, dass die Einleitung und Instruktionen des ELFRA unterschiedlich interpretiert werden, was sich beim ELFRA-1 erheblich auf die Diagnose-Einteilung auswirkt. Ausserdem wird der ELFRA-1 nicht von den Eltern akzeptiert, so dass er in dieser Form ungeeignet für den Einsatz in der Vorsorgeuntersuchung U6 ist. Der ELFRA-2 dagegen wurde grösstenteils von den Eltern akzeptiert und kann diesem Aspekt nach als Screening in der U7 eingesetzt werden.

Einleitung: In der operativen Versorgung von Frakturen der Tibia ist nach heutigem Standard die Marknagelung Methode der Wahl. Der neu konzipierte Titan US-Nagel Depuy ACE Aim Dynamic weist einige design- und funktionsspezifische Besonderheiten im Vergleich zum vorherigen Modell auf. Hierzu zählen die Bohrung des Nagels für die Verwendung von Führungsdrähten, welche am oberen Ende in eine Schlitzung mündet, und die konische Fräsung der Löcher für die erleichterte Einbringung der Verriegelungsbolzen. Vom Vorgängermodell wurden 220 Nägel eingesetzt, es kam in keinem Fall zu einem Materialversagen. Beantwortet sollte daher für die klinische Anwendung die Frage werden, ob die Änderung des Designs zu sog. Sollbruchstellen am Nagel bzw. im Nagel-Bolzen-System führt. Methode: Geprüft wurden zwei Gruppen á 5 Nägeln auf einer Zwick 010. Zur Untersuchung der maximalen Belastbarkeit (Peak load) von 8mm Nägeln am Übergang Zylinder- in U-Form (Schlitzung im proximalen Bereich) kam eine standartisierte Vier-Punkt-Biegung mit neu konzipierter Probenhalterung gemäß der Empfehlungen der ASTM (American Society for Testing and Materials) für die Prüfung intramedullärer Osteosynthesematerialien (Stützweite L=11,4cm; Last-Stütz-Abstand s=3,8cm; Lastweite c=3,8cm) zum Einsatz. Die Daten dieser Messungen im Schlitzbereich (5) wurden verglichen mit den Ergebnissen einer Belastungsprüfung im weiter distal gelegenen, zylindrischen Bereich des Nagels (5). Für die Prüfung des Nagel-Bolzensystems verwendeten wir auf Grund der zentralen Bohrung für Führungsdrähte eine modifizierte Vier-Punkt-Biegung mit ebenfalls neu konzipierter Probenhalterung. Die Peak load von 36mm Verriegelungsschrauben mit 4,5mm Gewindedurchmesser, eingeschraubt in eine Buchenhartholzhülse mit 19mm Stützweite, bei direkter Kraftübertragung mittels Standard-8mm-Nagels, wurde bestimmt. Ergebnisse: Die Grenze von elastischer zu plastischer Verformung der gepüften Nägel wurde im Schlitzbereich bei einer Last von F = 4.218 N, also einem um 17,68% geringeren Biegemoment erreicht (Rp0.1 bei 80,14 Nm;) als in zylindrischen Abschnitten (F = 5.049,5N). Im physiologischen Bereich kam es zu keinem Nagelbruch. Unter Verwendung des neuen Nagel-Bolzen-Systems kam es zum Bruch der geprüften Verriegelungsbolzen bei einer durchschnittlichen axialen Last von 2.510 N. Dies entspricht einem um 13,12% geringeren Biegemoment (Rp0.1 bei 8,16 Nm;) als unter Verwendung des Vorgängermodels. Zusammenfassung: Der zur operativen Versorgung von Tibiafrakturen neu konzipierte standardmäßig verwandte US-Nagel Depuy ACE Aim Dynamic ist ein außergewöhnlich sicheres System, was aus unseren Testergebnissen abgeleitet werden kann. Zwar zeigt dieser im Vergleich zu seinem Vorgängermodell Schwächen in der Belastbarkeit des Nagel-Bolzen-Systems. Dies erscheint aber unter Berücksichtigung der gängigen postoperativen Belastungssteigerung als unproblematisch.

Die Amyloidosen gehören zu den Proteinspeicherkrankheiten. Die abgelagerten pathogenen Proteine zeichnen sich durch eine besondere Konformation, die β-Faltblattstruktur, aus. Man spricht daher auch von Konformationskrankheiten" oder "β-Fibrillosen". Bislang sind etwa 25 verschiedene Proteine bekannt, die im Menschen zu einer Amyloidose führen können. Je nach Lokalisation der Amyloidablagerungen unterscheidet man lokale („Amyloidom“), organlimitierte (z.B. zerebrale) und systemische Formen. Die Benennung erfolgt nach der Art des gespeicherten Proteins, wobei an das Kürzel „A“ für „Amyloid“ das Kürzel des gespeicherten Proteins angehängt wird: Die bekanntesten Amyloidosen sind vom Typ Aβ (M. Alzheimer), APrP (Scrapie), AA (Akutphasenprotein bei chronischen Entzündungen), Aβ2M (Urämie, chronische Hämodialyse), ATTR (Amyloid vom Transthyretin-Typ sporadisch im Alter sowie familiär bei Mutation) und AL (Leichtketten-Amyloid bei monoklonaler Gammopathie mit den Isotypen λ und κ). Daneben gibt es seltenere, dann oft familiär gehäuft auftretende und z.T. mit Polyneuropathie einhergehende Amyloidosen sowie Amyloid in endokrinen Drüsen. In dieser Arbeit wurde die Amyloidose einer Patientin („UNK“) untersucht, die eine außergewöhnliche klinische Manifestation einer organlimitierten Amyloidose aufweist: Über 10 Jahre hinweg sind bei der Patientin multiple subkutane Knoten („Amyloidome“) aufgetreten, ohne dass sich im Verlauf ein Anhalt für eine systemische Amyloidverteilung ergab. Bei den Amyloidablagerungen handelt es sich, wie in dieser Arbeit mit immunchemischen und biochemischen Methoden gezeigt werden konnte, um eine Amyloidose vom κ1-Leichtketten-Typ (ALκ1). Es werden also Teile eines Immunglobulins, nämlich einer κ-Kette der Subklasse 1 (man unterscheidet 4 κ-Subklassen, daneben gibt es noch Leichtketten vom Typ λ) in knotiger Form in der Subkutis gespeichert ausgehend von einer monoklonale Gammopathie. Das besondere auch daran ist, dass sich über 10 Jahre kein Progress im Sinne der Entwicklung eines Plasmozytoms gezeigt hat. Daneben wurde bei der Patientin ein zerebraler Entmarkungsherd (Multiple Sklerose) diagnostiziert, hierbei muss differentialdiagnostisch an das Vorliegen eines zerebralen Amyloidoms gedacht werden; es gibt dazu entsprechende Berichte in der Literatur. Durch Isolation des Amyloidproteins aus dem Gewebe, Aufreinigung und anschließende Aminosäuresequenzierung (Edman-Abbau) kombiniert mit Massenspektrometrie konnte die vollständige Aminosäuresequenz der variablen Region (AS 1-108) sowie wesentlicher Teile (bis AS 207) der konstanten Region (AS 109-214) der abgelagerten κ-Kette ermittelt werden. Um die Frage zu klären, ob aus der Aminosäuresequenz des Proteins auf seine Amyloidogenität, also die Wahrscheinlichkeit, Amyloid zu bilden, geschlossen werden kann oder auf die sehr ungewöhnliche Art der klinischen Manifestation (Leichtkettenamyloidosen zeigen in der ganz überwiegenden Zahl der Fälle ein systemisches Befallsmuster), wurde die ermittelte Sequenz mit allen bislang veröffentlichten 17 Sequenzen von Amyloid-bildenden κ1-Ketten sowie nicht-amyloidogenen κ-Ketten verglichen mit folgendem Ergebnis: (1) ALκ (UNK) zeigt 7 bisher nicht und etwa ebenso viele bisher nur selten beschriebene Aminosäureaustausche. Diese Aminosäureaustausche entsprechen kaum den bislang typischerweise mit erhöhter Amyloidogenität in Verbindung gebrachten Mutationen, so dass aus der Aminosäurenabfolge an sich kein Rückschluss auf die Amyloidogenität des Proteins möglich ist. (2) Bemerkenswert ist ferner die (bei aus dem Gewebe isolierten Amyloidproteinen fast regelhaft auftretende) starke Fragmentierung des Proteins, ein "staggering" an Position 63-69 sowie eine Biklonalität (AS 82D und E), welche bisher für ALκ-Amyloidosen noch nicht beschrieben wurde. (3) Die Hypothese, dass erhöhte Hydrophobizität die Amyloidogenität eines Proteins erhöht, wird durch ALκ (UNK) bestätigt, indem die in ALκ (UNK) neu aufgetretenen Aminosäureaustausche die Hydrophobizität deutlich steigern. (4) Es ist bekannt, dass die Destabilisierung der Tertiärstruktur eines Proteins seine Umfaltung zur Fibrille begünstigt. ALκ (UNK) weist eine Mutation an der hochkonservierten und für die Stabilisierung der Tertiärstruktur verantwortlichen Position (Serin60Prolin)auf. (5) Da in der Literatur bislang erst 6 Fallberichte zu organlimitierten subkutanen Amyloidosen (verschiedene Ursprungsproteine) vorliegen, lässt sich der bevorzugte Organbefall (Organotropismus) derzeit noch nicht aus der Aminosäuresequenz ableiten. Möglicherweise wird der Tropismus durch eine Art Antigen-Antikörper-Interaktion der amyloidogenen Leichtketten mit Strukturen im Zielgewebe (mit-)bestimmt. Das Protein ALκ (UNK) wurde außerdem mit immunchemischen Methoden charakterisiert: (1) Im Kaninchen wurde ein polyklonales Antiserum gegen ALκ (UNK) hergestellt und gegen Amyloide vom Typ ALκ aus anderen Patienten, native κ Ketten sowie Amyloide anderer Subklassen ausgetestet. Es hat sich mittlerweile im Routineeinsatz bestens bewährt und rückblickend die Sensitivität und Spezifität der Amyloiddiagnostik im Labor deutlich verbessert. (2) Es konnte gezeigt werden, dass Antiseren, die gegen Amyloid-Vorläuferproteine (κBJP) erzeugt wurden, keine Reaktion mit ALκ (UNK) zeigen. Diese Beobachtung unterstützt die Annahme, dass es im Rahmen der Amyloidogenese zu einer erheblichen Konformationsänderung und damit auch Veränderung der Oberflächenstruktur des Vorläuferproteins kommt, so dass zur immunchemischen Detektion von Amyloidproteinen besondere Reagenzien (nämlich speziell gegen Amyloidproteine hergestellt Antiseren) erforderlich sind. (3) Die Subklassenbestimmung der abgelagerten κ-Kette gelang mit den eingesetzten immunchemischen Methoden aus technischen Gründen nicht. (4) ALκ (UNK) konnte auch immunchemisch (Immunhistochemie, Western Blot, Ouchterlony-Test) eindeutig als ALκ identifiziert werden, was den hohen Stellenwert der Immunchemie bei der Amyloiddiagnostik unterstreicht. Daneben wurden noch weitere Untersuchungen angestellt: (1) Der Geweberohextrakt wurde mittels Western Blot bezüglich des Gehaltes an anderen Proteinen (außer ALκ (UNK)) untersucht. Es konnten u.a. unfragmentierte λ- und γ-Ketten nachgewiesen werde, ferner ist vom Vorhandensein noch weiterer ubiquitärer höhermolekularer Proteine wie Albumin in gegenüber dem Amyloidgehalt vergleichsweise geringer Menge auszugehen. (2) Die Fragmentierung der abgelagerten Proteine wurde genauer untersucht. Man findet Sequenzanfänge bei AS-Position 1,40,88,150,159, wobei andererseits wieder Fragmente gefunden wurden, die diese überlappen. Auch ein die konstante und variable Region der leichten Kette überlappendes Fragment wurde gefunden. Daneben wurden Urinproben der Patientin untersucht. Auch hier zeigen sich κ-Fragmente in mehreren Molekulargewichtsbereichen (nicht sequenziert). Ob die Fragmentierung vor, während oder nach der Amyloidablagerung zustande kommt, wurde nicht untersucht. Zur Therapie dieses ungewöhnlichen Amyloid-Syndroms: Bei fehlender Progression sowohl im Bezug auf das Auftreten neuer Amyloidablagerungen (bislang fehlende systemische Beteiligung) wie auch hinsichtlich der Dynamik des monoklonalen Plasmazellklons (kein Anhalt für Plasmozytom) ist derzeit ein abwartendes Verhalten gerechtfertigt. Sollte es bei der Patientin zur Progredienz kommen, wäre bezüglich der Amyloidablagerungen die entsprechende symptomatische Therapie (medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz, Schrittmacherimplantation, Hämodialyse bei Niereninsuffizienz), bezüglich der monoklonalen Gammopathie die Reduktion des monoklonalen Zellklons (gemäß den Leitlinien zur Tumortherapie, z.B. autologe Stammzelltransplantation) indiziert.

Die Myasthenia gravis ist eine Autoimmunerkrankung der neuromuskulären Endplatte. Pathogenetisch im Mittelpunkt steht der Thymus, der das Autoantigen der Erkrankung sowie die komplette immunologische Maschinerie enthält, eine Autoimmunreaktion zu initiieren und zu unterhalten. In dieser Arbeit wurde mittels CDR3-Spektratyping erstmals systematisch das Immunglobulinschwerketten-Repertoire von CD19+ B-Zellen und CD138+ Plasmazellen untersucht. Es zeigte sich eine ausgesprochene Heterogenität der untersuchten Zellpopulationen als möglicher Hinweis für eine ausgeprägte somatische Hypermutation von B-Zellen und Plasmazellen im Thymus, im Gegensatz zum peripheren Blut.