Medizinische Fakultät - Digitale Hochschulschriften der LMU - Teil 01/19 Archiv

Infektionen der Tränenwege können sowohl bei Kindern als auch beim Erwachsenen zum Problemfall in der niedergelassenen Praxis werden. Stenosen und Tränenstau, welche sich vor allem an den physiologischen Engstellen der Tränenwege entwickeln, bieten ideale Bedingungen für ein Bakterienwachstum. Es kann selbst bei adäquater Therapie oft zu langwierigen und rezidivierenden Verläufen kommen. Probleme treten vor allem dann auf, wenn ohne entsprechenden Erregernachweis antibiotisch behandelt wird oder eine bereits chronisch gewordene Entzündung einer operativen Therapie vorenthalten wird. Die vorliegende retrospektive Studie basiert auf den Daten von 144 Patienten, die zwischen 1990 und 1998 in der Universitäts-Augenklinik München behandelt wurden. Von den 144 Patienten litten 64 Patienten an einer Dakryocystitis, 43 Patienten litten an einer Canaliculitis und 37 waren Kinder, welche eine eitrig infizierte Tränenwegsstenose hatten. Noch vor einer weiteren Diagnostik wurden mikrobiologische Probenentnahmen vorgenommen, das entnommene Probenmaterial sofort im mikrobiologischen Forschungslabor der Universitäts-Augenklinik München auf Kulturmedien übertragen sowie beurteilt. Bei sämtlichen Kulturen wurden zusätzlich Resistenzbestimmungen für verschiedene Antibiotika und Antimykotika durchgeführt. In 140 von 144 Fällen konnten mit der gewählten Methode zur Probenentnahme positive mikrobiologische Ergebnisse erzielt werden. Das Erregerspektrum umfasste 193 Keime, 149 (77,3%) grampositive, 40 (20,8%) gramnegative und außerdem 3 (1,9%) Pilze. Der Anaerobieranteil betrug 16% (31Keime), wobei sich die meisten Anaerobier bei Canaliculitiden fanden. Auffällig waren auch hier die oft vorkommenden Aktinomyzeten-Infektionen. Bei den Kindern fielen die häufigen Infektionen mit penicillinresistenten vergrünenden Streptokokken auf und die insgesamt am häufigsten nachgewiesenen Keime waren koagulasenegative Staphylokokken, gefolgt von Staphylococcus aureus und vergrünenden Streptokokken. Mit Hilfe wiederholt durchgeführter Antibiogramme konnte eine medikamentöse Therapie auch beim Vorliegen von Erregern mit multiplen Resistenzen effizient und innerhalb kürzester Zeit eingeleitet werden und der Heilverlauf vor und nach operativen Eingriffen erregerspezifisch unterstützt werden. Nach Vorliegen der mikrobiologischen Ergebnisse in den Gruppen A, B, C erfolgte in 51%, 18% bzw. 35% eine Umstellung der antibiotischen Therapie. Diese Zahlen zeigen, wie wichtig die Keimidentifizierung und Resistenzbestimmung bei der Behandlung von Tränenwegsinfektionen sind. Neben der Diagnose und der Erregeridentifikation wurde Alter, Geschlecht, die Dauer der Symptomatik, die vorangegangene Therapie und die anhand der mikrobiologischen Ergebnisse eingeleitete Behandlung dokumentiert und der Krankheitsverlauf evaluiert. Anderen Studien entsprechend überwog auch in dieser Untersuchung vor allem bei den Dakryocystitiden eindeutig das weibliche Geschlecht im postmenopausalen Alter. Bei den Kindern und Canaliculitiden konnte kein deutlich bevorzugtes Geschlecht festgestellt werden. Die Dauer der Symptomatik schwankte zwischen 5 Monaten (Median, Gruppe A), 6 Monaten (Median, Gruppe B) und sogar 24 Monaten (Median, GruppeC). Dies hing stark davon ab, ob es sich um einen akuten oder chronischen Prozess handelte. Die meisten (111 von 144 Patienten) der Patienten hatten bei der Vorstellung in der Klinik schon eine oder mehrere Vortherapien hinter sich. Dabei handelte es sich in den meisten Fällen um antibiotische Augentropfen und Spülungen und Sondierungen. Die in der Klinik angewendeten Therapien waren unterschiedlich erfolgreich. Konnten die angeborenen Stenosen gut durch Spülungen, Sondierungen und lokale Antibiotika behoben werden, so mussten bei den Dakryocystitiden meist systemische Antibiotika angewendet und operativ vorgegangen werden, um Beschwerdefreiheit zu erreichen. Das gleiche gilt für die Canaliculitiden, die nur durch eine operative Ausräumung der Tränenwege ausreichend therapiert werden konnten. Aus den Ergebnissen lassen sich folgende Therapieempfehlungen ableiten: Im akuten Stadium der Tränenwegsinfektionen steht die Antibiose im Vordergrund und sollte bei schweren Krankheitsbildern systemisch, zum Beispiel mit einem Oralcephalosporin (Cefalexin), erfolgen. Dies wird durch eine lokale Behandlung unterstützt. Besonders zu empfehlen sind Substanzen mit einem breiten Wirkungsspektrum, etwa ein Gyrasehemmer oder eine Kombination aus Polymyxin B, Neomycin und Bacitracin. Nach Abklingen der Infektion und einer wegweisenden Diagnostik ist meist eine operative Sanierung der Tränenwege durch eine Dakryocystorhinostomie notwendig, um erneuten Rezidiven vorzubeugen. Eine Art Sonderfall stellt die chronische Canaliculitis dar, die in der Praxis nicht selten fehlgedeutet wird. Hier sollten die Tränenkanälchen operativ eröffnet werden, da sich meist nur dadrch ein dauerhafter Therapieerfolg erzielen lässt. Begleitend sollte eine lokale Antibiose und Antibiotika-Spülungen der Tränenwege erfolgen. Viele Erkenntnisse früherer Studien konnten anhand dieser Arbeit bestätigt werden, wenngleich bisher noch keine vergleichbare Publikation mit derart ausführlichen und erfolgreichen Erregernachweisen mit Resistenzenbestimmungen existiert. Durch diese sorgfältige mikrobiologische Analyse konnte bei der Mehrzahl der Patienten eine gezielte und erregerspezifische Therapie eingeleitet oder umgestellt werden, so dass die Effizienz der Behandlung bedeutend verbessert werden konnte. Es wurden auch kaum beachtete Tendenzen aufgezeigt, die zukünftig bei der Therapie von Infektionen der Tränenwege berücksichtigt werden sollten.

Der künstliche Hüftgelenksersatz wird in vielen Kliniken heute als Routineeingriff durchgeführt. Die mit diesem operativen Eingriff verbunden Probleme sind jedoch längst nicht beseitigt. Besonders die aseptische Prothesenlockerung macht in ca. 15% der Fälle nach 10 bis 15 Jahren eine erneute sog. Revisionsoperation erforderlich . Neueste Langzeitbeobachtungen haben gezeigt, daß die aseptischen Prothesenlockerungen zu den Hauptproblemen der Endoprothetik zählen (Malchau et al. 2002). Bortz (1984) stellte fest, daß in modernen Gelenken bei Metall–Metall Paarungen pro Jahr ca. 500 Milliarden kleinster Verschleißpartikel oder 500.000 Partikel mit jedem Schritt entstehen. Diese Partikel werden von speziellen Körperzellen – eine Art dieser Zellen sind die Makrophagen, eingefangen und abtransportiert. Übersteigt die Partikelbelastung das Makrophagensystem, dekompensiert das zelluläre Abtransportsystem. Das knochenabbauende System erlangt Übergewicht zu Lasten des knochenaufbauenden Systems. Dem zufolge kommt es zum Knochenabbau um die Prothesenkomponenten und damit zu deren Lockerung. Die Lebensdauer künstlicher Gelenke bleibt somit weiterhin begrenzt. Es stellt sich bei Revisionsoperationen oftmals die Problematik der Modellerkennung einer Prothese dar. Bis dato existiert keine gesicherte Studie, in der primär belegt wurde, wie oft das Problem der Erkennung von „Altprothesen“ auftritt. Bei dieser Fragestellung wurde deshalb bisher auf den Endoprothesen-Atlas „Hüfte“ zurückgegriffen (Bläsius 1995). Dieser Atlas ist jedoch nicht vollständig, auch sind die Zugriffssysteme mangelhaft.

Bei schizophrenen Patienten sind immunologische Veränderungen nachweisbar, die auf eine Aktivierung des Immunsystems hinweisen und die seit langem diskutierte Hypothese stützen, dass das Immunsystem in der Pathogenese der Schizophrenie involviert ist. Es gibt Anhaltspunkte, die die Annahme eines inflammatorischen - sei es infektiös oder autoimmunologisch getriggerten - Prozesses im Gehirn schizophrener Patienten stützen, der zu einer erhöhten Permeabilität der Blut-Hirnschranke führt und für die psychopathologische Symptomatik verantwortlich gemacht wird. In dieser Arbeit wurden mittels Dreifarben-Durchflusszytometrie (FACS-Analyse) Lymphozyten-Subpopulationen von 31 schizophrenen Patienten bestimmt und sowohl mit Befunden gesunder Kontrollpersonen, als auch desselben Patienten vor und nach Neuroleptikabehandlung verglichen. Gemessen wurde die Expression einer Auswahl von Oberflächenantigenen, die den Aktivierungszustand des Immunsystems anzeigen bzw. mit autoimmunologischen Prozessen in Verbindung gebracht werden. Dadurch war es möglich allgemeine immunologische Veränderungen des peripheren Immunsystems schizophrener Patienten zu erfassen und diese auch im Verlauf der Therapie mit Neuroleptika, sowie in Korrelation mit psychopathologischem Befund und Prognose zu betrachten. Die in dieser Arbeit gezeigten Ergebnisse stützen die Hypothese, dass bei schizophrenen Patienten eine Aktivierung des Immunsystems vorliegt. So fand sich bei Schizophrenen nach Behandlung im Vergleich zu Kontrollen eine Erhöhung der CD4-positiven T-Zellen – ein Befund, der auch bei Autoimmunerkrankungen gesehen wird und dort für die chronische Stimulation von B-Lymphozyten verantwortlich gemacht wird. Zusätzlich wurden Patientengruppen anhand des psychopathologischen Verlaufes und des Therapieerfolgs gebildet. Ein Zusammenhang bestand zwischen dem Ansprechen auf Therapie und CD8-positiven T-Lymphozyten: Die Patientengruppe mit niedrigerem Anteil von CD8+- Zellen, also weniger Suppressorzellen, zeigte ein schlechteres Ansprechen. Ein weiteres Aktivierungszeichen des zellulären Immunsystems ist die Expression des CD45RO-Moleküls anstelle von CD45RA auf CD4-positiven Lymphozyten. Auch hier konnte bei schizophrenen Patienten ein erhöhter Anteil von CD4+/CD45RO+- (Gedächtnis-) Zellen, insbesondere nach Behandlung, beobachtet werden, wobei wiederum Patienten mit schlechterem Ansprechen auf Therapie stärkere Veränderungen zeigen. Unterstrichen wird dieser Befund durch die parallele Zunahme der Expression des Adhäsionsmoleküls CD58 und CD60 bei Schizophrenen unter Behandlung, sowie zusätzlich bei schlechter Therapieantwort. Eine Expression dieser Moleküle weist auf die Fähigkeit zur transepithelialen Migration der Zellen, auf eine weitere Immunaktivierung und Stimulation von B-Zellen hin. Ebenfalls ähnlich wie bei Autoimmunerkrankungen wurde in der hier untersuchten Patientengruppe eine erhöhte Expression von HLA-DR gefunden. Dies, wie auch eine geringe Zahl von CD4+/45RA+-Lymphozyten, die als Suppressor-Inducer-Zellen bekannt sind, kann als fehlende Suppression von Autoimmunreaktionen interpretiert werden. Darüberhinaus scheint ein schlechtes Outcome der Patienten mit insgesamt erhöhter immunologischer Aktivität assoziiert zu sein. Die Ergebnisse im Bezug auf CD5+/19+- Zellen und NK-Zellen runden das Bild einer Modulation immunologischer Mechanismen im Verlauf einer schizophrenen Störung und durch neuroleptische Therapie ab. In der Literatur beschriebene Störungen der Blut-Hirnschranke und Reaktionen des hirneigenen Immunsystems weisen auf eine Interaktion von peripherem und zentralem Immunsystem im Rahmen der Erkrankung hin. In der akuten Phase der Schizophrenie scheint dabei die Aktivierung des Th2-Systems im Vordergrund zu stehen. Im Verlauf der neuroleptischen Behandlung findet dann ein Wechsel zum Th1-System statt. Veränderungen im Zytokinsystem sind von besonderem Interesse, da diesen Botenstoffen eine Vermittlerrolle zwischen Immunsystem und Nervensystem zukommt und so ein Einfluss auf neurometabolische Vorgänge erklärbar ist. Die in dieser Arbeit beobachteten Veränderungen unter Neuroleptikatherapie sprechen für einen immunmodulatorischen Wirkmechanismus dieser Substanzen. Für die Substanz Clozapin sind beispielsweise derartige Effekte bekannt. Bei der Schizophrenie handelt es sich um eine heterogene Krankheitsentität, für die es zahlreiche Erklärungsmodelle gibt. Die hier erhobenen Befunde stehen in Einklang mit Ergebnissen anderer Studien und können diese zum Teil bestätigen und ergänzen. Allerdings finden sich in der Literatur diskrepante und umstrittene Befunde bezüglich der zellulären und humoralen Veränderungen des Immunsystems, die die Komplexität des Krankheitsbildes deutlich machen und vielleicht als Ausdruck ätiologischer Unterschiede angesehen werden können.

Im Rahmen einer In-vitro-Untersuchung wurde der Einfluss unterschiedlicher Pfeilerresilienzen sowie thermischer und mechanischer Belastung auf prothetische Komplikationen und die Bruchfestigkeit von kombiniert- und rein implantatgelagerte Brücken aus IPS Empress 2 überprüft.

An 41 Probanden einer Zahnarztpraxis wurde mittels eines Sulfidmonitors (Halimeter) und organoleptisch ihr Halitoseausmass bestimmt und zu anderen oralen Parametern in Beziehung gesetzt.Die Intervention durch Zungenreinigung brachte eine durchschnittliche Reduktion des Mundgeruchs um 51%.

Prospektive Studie zur Überprüfung der sonographischen Diagnosen des Abdomens an 1500 Patienten. Nach einem Beobachtungszeitraum von 5 Monaten wurden sämt-lich durchgeführte Untersuchungen, sowie der klinische Verlauf zum Vergleich herangezogen. Ziel der Studie war, die Beurteilung der Qualität bzw. die Richtigkeit der Diagnosen in Abhängigkeit von der Indikation der Untersuchung, der Erfahrung des Untersuchers, der Zeitdauer, der sonographischen Darstellbar-keit und dem Vorhandensein von schallbeeinträchtigenden Faktoren. Hierbei zeigte sich, dass bei nur mässiger und fehlender sonographischer Dar-stellbarkeit der Organe der Anteil der Adipösen und das Vorhandensein erheb-licher Gasüberlagerungen und um den Faktor 2-3 im Vergleich zum Gesamtkollektiv erhöht war. Die Erfahrung des Untersuchers hat bei der Darstellbarkeit des Pankreas, der Paravasalregion und des Gastrointestinaltraktes eine signifikante Auswirkung. Insgesamt hat sich dadurch jedoch kein statistisch relevanter Einfluss auf die Korrektheit der Diagnosen der einzelnen Organe gezeigt. Bei 95% der Untersuchten lag eine gezielte Fragestellung vor, dennoch konnten je nach Organ bei 3-26% relevante Zusatzbefunde diagnostiziert werden. Bei der Sonographie des Pankreas und des Gastrointestinaltraktes konnten keine falsch positiven Diagnosen nachgewiesen werden. Für das Pankreascarcinom (n=11) ergab sich ein positiver Vorhersagewert von 66,7% bei einer Spezifität von 99,8%. Bei 55 Patienten konnte der abdominalsonographische Befund des Colons und des terminalen Ileums mit den Befunden der Koloskopie verglichen werden. Für die sonographische Diagnostik von Colontumoren, Colitis ,Ileitis konnte bei aller-dings kleiner Fallzahl eine Sensitivität von 66%, bei einer Spezifität und einem positiven Vorhersagewert von 100% erreicht werden. Bei 18 Patienten mit bekannter chronisch entzündlicher Darmerkrankung ergab sich eine gute Überein-stimmung der sonographischen Befunde zur klinischen Aktivität, sowie zu den radiologischen und endoskopischen Befunden. Auf die Mukosa begrenzte Veränder-ungen können jedoch abdominalsonographisch nicht beurteilt werden, auch eine Ausschlussdiagnostik ist derzeit nicht möglich.