Medizinische Fakultät - Digitale Hochschulschriften der LMU - Teil 03/19 Archiv

Die Computertomographie wird seit Jahren zur Durchführung von diagnostischen und therapeutischen Interventionen als Planungs- und Zielgerät eingesetzt. Durch die Entwicklung der CT-Fluoroskopie wurde die direkte Echtzeitsteuerung von komplexen Interventionen ermöglicht, die teilweise hochinvasive Verfahren wie z.B. operative Eingriffe ersetzen konnten. Mit dieser Arbeit wollen wir in erster Linie den Arzt betrachten, der während der Intervention der Röntgenstrahlung ausgesetzt ist. Nachdem die CT für die CT-Fluoroskopie lediglich Schichtbilder in einer vorgegebenen Ebene berechnet, ist im Allgemeinen die Manipulation mit Interventionsmaterial im oder Nahe des Strahlenganges notwendig. Hierdurch stellt die Nähe der Hände zum Strahlengang und deren Strahlenexposition (Körperteildosis) das größte Problem dar. Die Entwicklung von Führungsgeräten wurde in den letzten Jahren zwar vorangetrieben, die meisten interventionell tätigen Radiologen bevorzugen jedoch aufgrund der besseren Manipulationsmöglichkeiten weiterhin die manuelle Führung. Obwohl das oberste Ziel weiterhin die gänzliche Vermeidung von Strahlenexpositionen sein muss, ermöglicht die von uns experimentell untersuchte segmentale Röhrenabschaltung eine deutliche Reduktion der Strahlenexposition im Bereich des Strahlenganges. Durch Abschaltung der Röntgenstrahlung im oberen Kreissegment der Rotation, wird im hohen Maße die Exposition durch Primärstrahlung, d.h. durch Strahlung die noch nicht durch den Patienten geschwächt wurde, reduziert. In Abhängigkeit von der genauen Position beträgt diese Reduktion bis zu 74%. Als problematisch ist die fehlende Variabilität des abgeschalteten Strahlensegmentes anzusehen. Durch mittlerweile fortgesetzte technische Entwicklungen ist nun eine variable Einstellung und somit die Anpassung an die genauen Punktionsbedingungen möglich. Somit können die oben angegebenen hohen Einsparpotentiale auch real verwirklicht werden. Neben der Exposition im Strahlengang selbst, kann durch die segmentale Röhrenabschaltung auch die Streustrahlung um 30-60% reduziert werden. Neben der Reduktion der Strahlenexposition des interventionellen Radiologen wurde auch das Einsparpotential an Patientendosis mit Hilfe der durchgeführten Phantommessungen evaluiert. Diese beträgt ca. 47% im Vergleich zu Messungen ohne segmentale Röhrenabschaltung. Zusammenfassend ist zu sagen, dass neben allgemeinen Maßnahmen zum Strahlenschutz, auch durch die Entwicklung der von uns untersuchten Röhrenstrommodulation der Firma Siemens Medical Solutions ein weiterer wichtiger Schritt zur Reduktion der Strahlenexposition für Patient und Arzt getan wurde. Als alleinige Methode ist diese Technik jedoch keineswegs ausreichend, als dass der Arzt sorgenfrei CT-Fluoroskopie gesteuerte Interventionen durchführen könnte und sich hierbei mit seinen Händen in der CT-Gantry im Strahlenfeld aufhält. Unsere Messungen belegen, dass selbst außerhalb des direkten Strahlenfelds die Streustrahlung aus dem Patienten noch als so hoch anzusehen ist, dass dem Arzt auch in diesem Bereich von einem ungeschützten Verbleib der Hände während der Intervention mit eingeschalteter CT Fluoroskopie abzuraten ist. Hierbei ist weiterhin die Kombination mit anderen Hilfsmitteln wie z.B. Führungshilfen sowie schwach bleihaltigen sterilen Handschuhen sowie mit altbewährten Methoden zur Dosisreduktion wie Abschirmung, Abschalten und Abstand notwendig, um unnötige Expositionen durch Röntgenstrahlung zu vermeiden.

Aktivierende Mutationen in der juxtamembranösen Region (FLT3-Längenmutationen, FLT3-LM; FLT3- Interne Tandemduplikation, FLT3-ITD) und der Tyrosinkinase-Domäne (FLT3-TKD, FLT3-D835) von FLT3 stellen die häufigsten genetischen Alterationen in der AML dar und definieren eine klinisch-prognostische-Subgruppe in der AML. In der vorliegenden Arbeit wurden zwei neue Mutationen in FLT3 identifiziert und charakterisiert. Die erste Mutation (FLT3-840GS) wurde in zwei Patientenproben nachgewiesen. Moleculargenetisch stellte diese eine Längenmutation in Exon 20 dar, und war durch eine 6 bp-grosse Insertion bzw. Glycin+Serin Insertion in der Aktivierungsschleife der katalytischen Domäne zwischen den Kodons 840 und 841 nahe der Aktivierungsschleife verursacht. Die zweite Mutation, eine aktivierende Punktmutation in der JM-Region von FLT3 (FLT3-V592A) wurde in den AML-Zelllinien MonoMac 6 und MonoMac 1 identifiziert. Die funktionelle Analyse ergab, dass diese Mutanten eine konstitutive Tyrosinphosphorylierung aufweisen und zu einem IL-3 unabhängigem Wachstum in Ba/F3 Zellen führen, welches durch einen spezifischen Proteintyrosinekinase (PTK) Inhibitor gehemmt werden konnte. Diese Ergebnisse zeigen, dass neben den bisher beschriebenen noch weitere aktivierende Mutationen in der JM- und der katalytischen Domäne in FLT3 Gen existieren. Die weiteren Untersuchungen zeigten, dass verschiedene FLT3-TKD (D835) Mutationen eine deutlich unterschiedliche Empfindlichkeit gegenüber selektiven FLT3 PTK Inhibitoren aufwiesen. Weiter wurde gezeigt, dass durch kontinuierliche Exposition von FLT3-ITD transformierten Leukämiezellen mit dem FLT3 PTK Inhibitor SU5614 in vitro resistente Mutanten generiert werden können. Die molekulare und funktionelle Charakterisierung dieser SU5614-resistenten Zelllinien (Ba/F3 FLT3-ITDR1-4) ergab, dass spezifische Mutationen in der TKD-Domäne ursächlich für die Inhibitorresistenz verantwortlich waren. Die FLT3-ITD-R1-4 Zellen wiesen somit Doppelmutationen im FLT3-Gen (LM + TKD) auf und waren durch eine 7-26-fach höhere IC50 gegenüber dem Inhibitor gekennzeichnet. Solche Doppelmutanten von FLT3 wurden mittels in- vitro- Mutagenese generiert und rekapitulieren in Ba/F3 Zellen den SU5614-resistenten Phänotyp. Diese Ergebnisse zeigen, dass prä-existierende oder erworbene FLT3-TKD Mutationen Resistenzen gegenüber FLT3-PTK Inhibitoren in vitro induzieren können. Diese Befunde stellen die molekulare Basis für zelluläre Resistenzen gegenüber FLT3-PTK Inhibitoren bei Patienten mit AML dar.

D-Dimer Screening bei psychiatrischen Patienten. Feststellung der Inzidenz von Thrombosen. Zuordnung zur Medikamentengruppen und Errechnung der Signifikanz der D-Dimererhöhung. Vergleich mit Duplexsonographie. D-Dimerverläufe von Patienten einzelner Altersgruppen.

Das zur Familie der Herpesviridae, Unterfamilie Gammaherpesvirinae, gehörende murine Herpesvirus 68 (MHV-68) besitzt mit 118 kbp wie die zu den Betaherpesvirinae gehörenden murinen und humanen Cytomegalieviren (MCMV und HCMV) mit ca. 230 kbp ein sehr großes Genom. Die Mehrzahl der 80 offenen Leserahmen wurde noch nicht charakterisiert. Zur Untersuchung dieser Gene ist die zufällige Herstellung viraler Mutanten die effiziente Methode, um zu neuen Erkenntnissen bezüglich ihrer Funktion zu gelangen. Aufgrund des großen Anteils nicht oder nur wenig charakterisierter Gene am viralen Genom und der oftmals nur geringen Homologie zu offenen Leserahmen anderer nah verwandter Herpesviren ist für MHV-68 ein Verfahren der „forward genetics“ diejenige Möglichkeit, welche den größten Erfolg verspricht. Dies beinhaltet eine ungezielte Mutagenese des viralen Genoms mit blinder Rekonstitution und nachfolgender Charakterisierung derjenigen Rekombinanten, welche einen interessanten Phänotypen zeigten. Bisher war die Herstellung rekombinanter MHV-68-Klone sehr arbeitsintensiv, da man diese gänzlich mit den Mitteln durchführen musste, welche die Methodik der Zellkultur zur Verfügung stellte. Aufgrund der Klonierung des MHV-68-Genoms als ein künstliches bakterielles Chromosom (BAC), der Etablierung des Verfahrens der Transposonmutagenese und mittels der Möglichkeit der Rekonstitution viraler Rekombinanten durch invasive Bakterien wurde diese Methode der klassischen oder forward genetics möglich. In dieser Arbeit wurde erstmals eine Mutagenese des Genoms von MHV-68 durchgeführt, die resultierenden viralen Rekombinanten rekonstituiert und einer phänotypischen Untersuchung unterzogen. Hierbei wurde das Wachstum der Mutanten auf sechs verschiedenen Zelllinien verglichen. Dies sollte grob augenscheinliche Unterschiede der rekombinanten Viren im Vergleich zu einer Wildtyp-Kontrolle nachweisen, wobei die von Brune et al. bereits etablierte Methodik an die Erfordernisse des MHV-68-Genoms angepasst werden konnte. Bezüglich des viralen Wachstums in Endothelzellen auffällig erscheinende Mutanten zeigten eine Häufung der Tn-Insertionen in der Genregion um ORF 10. Wachstumskurven bestätigten die Rolle von ORF 10 für die Fähigkeit des Virus in Endothelzellen zu replizieren. Dieses ist der erste Hinweis für eine interessante biologische Funktion dieses viralen ORFs, die in weiteren Arbeiten zu sichern und zu analysieren ist.

Knochenmark oder periphere Blutstammzellen (PBSC) werden unter anderem für autologe oder, z.B. aus logistischen Gründen, für allogene hämatopoetische Stammzelltransplantationen kryokonserviert. Üblicherweise wird hierfür das Knochenmark 1:1 mit einer 20%igen DMSO – Lösung gemischt und kontrolliert eingefroren. Das frisch aufgetaute Knochenmark–DMSO Gemisch wird dem Patienten bei etwa 4°C infundiert, um eine bei höheren Temperaturen verstärkt stattfindende Zellschädigung durch DMSO zu vermeiden. Diese Transplantationsmethode mit DMSO-kryokonservierten Zellen birgt für den Patienten ein nicht unerhebliches Risiko belastender und selten auch lebensbedrohlicher Reaktionen. Diese können einerseits durch die niedrige Reinfusionstemperatur des Transplantats, andererseits aber auch durch den Gehalt an DMSO im Transplantat hervorgerufen werden. Deshalb wurde in dieser Arbeit das Disaccharid Trehalose im Hinblick auf seine Eignung als mögliche Alternativsubstanz zu DMSO geprüft. Um das Überleben von hämatopoetischen Stammzellen untersuchen zu können, mußten zunächst die optimalen Bedingungen für die Langzeitkultur von frühen hämatopoetischen Vorläuferzellen aus mit DMSO- oder Trehalose-kryokonserviertem Knochenmark untersucht werden. Bei diesen Versuchen zeigte sich, dass sich als Überlebensmatrix in der Langzeitkultur (Feeder-Layer) am besten frisch entnommene und bestrahlte Zellen aus Knochenmarkblut eigneten. Unter Verwendung dieses Feeder-Layers konnte nachgewiesen werden, dass nach einer 5-wöchigen Kultur sowohl DMSO- als auch Trehalose-kryokonservierte Zellen in der Lage waren, im Methylzellulose-Assay Kolonien zu generieren. Sowohl im Hinblick auf die Anzahl, als auch auf den Grad der Differenzierung der im Methylcellulose-Assay gezüchteten Zellen fand sich kein signifikanter Unterschied zwischen Zellen, die primär mit DMSO oder mit Trehalose als Frostschutzsubstanz eingefroren wurden. Nachdem bekannt ist, daß DMSO in vitro eine Komplementaktivierung verursacht und es darüberhinaus Hinweise gibt, daß die Höhe der Komplementaktivierung mit der Häufigkeit und Schwere der bei der Transplantation auftretenden Nebenwirkungen korreliert, untersuchten wir zusätzlich im Radioimmunoassay die Höhe der C3a – Konzentration in mit DMSO- oder Trehalose-tiefgefrorenem Knochenmarkblut. Dieser Assay lieferte jedoch, insbesondere bei mit Trehalose-kryokonservierten Zellen nur schwer reproduzierbare (große Standardabweichung) Ergebnisse, die möglicherweise durch die hohe Viskosität der Trehaloselösung bedingt waren. Deshalb kann mit den hier vorgelegten Ergebnissen keine sichere Aussage bezüglich des Komplement-aktivierenden Potentials von Trehalose getroffen werden. Trotzdem belegen die hier beschriebenen Versuche, daß Trehalose eine vielversprechende Substanz für den Schutz von hämatopoetischen Stammzellen bei der Kryokonservierung ist. Vor dem klinischen Einsatz beim Menschen, sollten jedoch noch Versuche im Tiermodell erfolgen, um die Sicherheit und Effektivität dieses Verfahrens auf eine noch solidere Basis zu stellen.

The Brain-Net has been funded by the German Federal Ministry of Education and Research since October 1999. Being a crossover-project within the German medical competence networks, the Brain-Net plays an important role for harmonisation of neuropathological diagosis of neurological diseases and is closely related to the German Brain-Bank, which has been established by the network. One of the superior objectives of the Brain-Net is to optimise communication between scientists, physicians, patients and the public. Suitable organisational structures, workflows and technologies have been established, which facilitate the immediate provision of specific information to the named groups. Part of this was realised by using information technology (IT). Basically two different IT-tools have been developed to optimise information flow between physicians and scientists on one hand and between the Brain-Net, patients and public on the other: a) An internet-based German Brain-Bank which is accessible via Remote-Data-Entry (RDE) by authorized users and which is protected an approved e-security system. b) An online-information system for presentation of Brain-Net activities to members and the public. The design of technical solutions minimizes the barriers typical to usage of IT, which results in a centralised system with “thin clients”, an intuitive graphical user interface and optimised maintenance services. This study describes the design of the Brain-Net in terms of information technology with a focus on the users' perspective.

Im Rahmen dieser In-vitro-Studie wurden die Systeme IPS Empress 2 (Fa. Ivoclar), Celay (Fa. Mikrona) und DCS Precident (Software-Version 3.43, Fa. DCS Dental AG) hinsichtlich der Passgenauigkeit einer dreigliedrigen Brücke mit der In-Ceram-Schlickertechnik (Fa. Vita Zahnfabrik) verglichen. Als Basis diente ein Frasaco-Kiefermodell, wobei der Zahn 46 entfernt wurde und die Zähne 45 bzw. 47 stufenförmig präpariert worden sind. Durch Dublierung dieser Situation entstanden letztendlich 40 Patienten-Segmente aus einer CoCrMoW-Legierung. Innerhalb einer jeden der 4 Gruppen wurden 10 Brücken gefertigt, die anschließend konventionell auf den Patienten-Segmenten zementiert wurden. Mit Ausnahme des Systems DCS Precident, wobei ein gewerbliches Labor mit der Herstellung der Brücken beauftragt war, sind alle Gerüste in eigener Fertigung hergestellt und verblendet worden. Die Messanordnung wurde an die Trenn-Dünnschlifftechnik nach DONATH und BREUNER angelehnt, wobei dieses Verfahren geringfügig modifiziert wurde. Dabei sind die Brücken in vestibulo-oraler Richtung 20 mal um ca. 200 μm reduziert worden und anschließend unter dem Auflichtmikroskop (Vergrößerung: 160-fach) vermessen worden. Im Bereich des marginalen Randspaltes konnten keine signifikanten Unterschiede der Systeme IPS Empress 2 (55,3 μm ±31,8 μm) und Celay (52,0 μm ± 37,3 μm) zur Schlickertechnik (54,0 μm ± 31,7 μm) nachgewiesen werden. Signifikant größere Werte ergaben sich für DCS Precident (78,3 μm ± 72,5 μm). Für die absolute zervikale Diskrepanz zeigten die Systeme IPS Empress 2 (72,9 μm ± 26,8 μm) und Celay (78,0 μm ± 44,9 μm) signifikant geringere Werte als die In-Ceram-Schlickertechnik (101,5 μm ± 61,6 μm). DCS Precident zeigte hierbei die größten Werte (124,2 μm ± 86,7 μm). Innerhalb der verschiedenen Systeme zeigten sich teilweise, wohl herstellungstechnisch bedingt, Unterschiede in der Passgenauigkeit bezüglich verschiedener Messstellen. Grundsätzlich lassen sich mit den Systemen In-Ceram-Schlickertechnik, IPS Empress 2 und Celay Brücken mit klinisch akzeptablen Passgenauigkeiten herstellen. Ob klinische Studien zu ähnlichen Ergebnissen gelangen und eine aktuellere Software-Version von DCS Precident zu qualitativ hochwertigeren Ergebnissen führt, bleibt abzuwarten.

Das erste Auftreten von Aktinomykose beim Menschen wurde 1878 durch den Berliner Chirurgen James Israel berichtet. 1881 wurde der erste Fall einer Genitalaktinomykose bekannt. Die Aktinomykose ist eine chronisch-eitrige Infektionskrankheit mit charakteristischem Auftreten von multiplen Abszessen und Fistelungen. Sie weist eine außergewöhnlich starke Rezidivhäufigkeit auf. Die Aktinomykose gliedert sich in fünf verschiedene Formen: 1. Zervikofaziale Aktinomykose 2. Thorakopulmonale Aktinomykose 3. Abdominalaktinomykose 4. Urogenitalaktinomykose 5. Aktinomykosebefall anderer Organe wie des ZNS durch hämatogene Streuung In dieser Arbeit wird zunächst ganz allgemein über die eigentlichen Erreger der Aktinomykose informiert, sowie über die notwendigen Begleitkeime. Ätiologie und Pathogenese werden diskutiert, hierbei wird besonders der endogene Infektionsmodus hervorgehoben. Es schließen sich die Ergebnisse epidemiologischer Untersuchungen an, die auf Erkrankungshäufigkeit, Geschlechtsverteilung, Erkrankungsalter und Prädilektionsstellen Auskunft geben. Nach einer genaueren Beschreibung des klinischen Bildes der Aktinomykose werden die Diagnosemöglichkeiten erläutert. Auch Differentialdiagnosen sowie Therapiemöglichkeiten und Prophylaxemethoden werden im allgemeinen Teil kurz erwähnt, wobei hier der Antibiotika und der operativen Therapie in der heutigen Zeit besondere Bedeutung zukommt. Diese Arbeit beschäftigt sich speziell mit dem gynäkologischen Manifestationsort der Aktinomykose. Zunächst werden hier der geschichtliche Verlauf und die Epidemiologie der Genitalaktinomykose beschrieben. Im folgenden Teil „Ätiologie und Pathogenese“ wird unterschieden zwischen den Genitalaktinomykosen mit und ohne kontrazeptive(n) Maßnahmen. Eine erhöhte Morbidität fällt hier besonders bei IUP-Trägerinnen auf, weshalb auch die unterschiedlichen IUP-Typen näher beschrieben werden und deren pathogene Wirkung gesondert erläutert wird. Anschließend wird die Klinik der Genitalaktinomykose genauestens beschrieben, die sich in drei Abschnitte einteilt, (1. Anfangsstadium 2. Tumorstadium 3. Fistelstadium), sowie auch die pathologische Anatomie. Die Diagnostik der Genitalaktinomykose kann mit klinisch chemischen Untersuchungen erfolgen, aber auch durch mikrobiologische oder bildgebende Verfahren. Die verschiedenen Differentialdiagnosen werden diskutiert, die wohl am häufigsten gestellte ist die Neoplasie. Auf den speziellen Fall der Genitalaktinomykose während der Schwangerschaft wird in einem gesondertem Kapitel kurz eingegangen. Hierüber ist in der Weltliteratur allerdings sehr wenig veröffentlicht worden. Die heutige Therapie der Genitalaktinomykose stellt die operative Sanierung in Verbindung mit der antibiotischen Behandlung dar. Um einer Genitalaktinomykose vorzubeugen sollten vor allem bei der Risikogruppe der IUP-Trägerinnen prophylaktische Maßnahmen ergriffen werden.

Das Ziel dieser Arbeit war, die Rolle der während der Geburt kontaminierten mütterlichen Geburtswege als potentielle Infektionsquelle des Neugeborenen darzustellen. Hierzu sollten im Rahmen einer Literaturrecherche folgende Keime berücksichtigt werden: HSV Typ 1 und 2, Zytomegalieviren, Chlamydien, Candida albicans, Humane Papillomaviren, Streptokokken der Gruppe B und Gonokokken. Alle angeführten Erreger können während der Geburt von der Mutter auf den Säugling übertragen werden. Die in den diversen Arbeiten teilweise sehr stark differierenden subpartalen Übertragungsraten sind überwiegend auf epidemiologische Unterschiede und methodische Schwächen in den einzelnen Untersuchungen zurückzuführen. Das Neugeborene wird durch direkten Haut zu Haut-Kontakt, durch Aspiration von kontaminiertem Blut, Fruchtwasser, oder Vaginalsekret infiziert. Das größte Risiko für das Kind sind dabei primäre oder zum Geburtszeitpunkt floride mütterliche Infektionen. Transplazentar auf den Säugling übertragene mütterliche Immunglobuline bieten einen gewissen Nestschutz. Das klinische Spektrum der einzelnen neonatalen Erkrankungen reicht von lokalen Infektionen von Haut und Schleimhaut im Anogenitalbereich, Mund, Pharynx, Larynx, den Konjunktiven bis hin zu Pneumonie, Meningitis und Sepsis mit immer noch hohen Letalitätsraten. Bezüglich geeigneter Therapie- und Präventionskonzepte fehlt derzeit noch die breite wissenschaftliche Basis. Diesbezüglich sollte der Schwerpunkt zukünftiger Arbeiten liegen.

Diese Arbeit beschäftigte sich mit der Bedeutung einer Hormonsubstitution in der Menopause auf Beschwerden, die mit der Perimenopause assoziiert sind. Die Untersuchung war ein Teil der randomisierten, kontrollierten klinischen PHOREA-Studie, deren Hauptzielgröße die Veränderung der Intima-Media-Dicke bei postmenopausalen Frauen mit erhöhtem kardiovaskulären Risiko unter HT war. In der vorliegenden Arbeit sollten folgende Fragen beantwortet werden: 1.Beeinflußt HT das Auftreten und den Schweregrad von Palpitationen? 2.Verändern sich vorhandene Gelenkbeschwerden unter HT? 3.Lassen sich Inkontinenzbeschwerden durch HT beeinflussen? 4.Wie wirkt HT auf folgende Beschwerden: Hitzewallungen, Nachtschweiß, Kopfschmerzen, Schwindel, Nervosität und Schwäche? Die genannten Beschwerden bzw. ihre Veränderung wurden zu Beginn und am Ende der Studie (48 Behandlungswochen) mittels einer standardisierten Befragung erfasst. Die Ergebnisse bestärken die aktuellen Leitlinien, die nur vasomotorische Beschwerden, d.h. Hitzewallungen und die entsprechenden Folgen wie Schlafstörungen als Indikationen für eine therapeutische, nicht aber prophylaktische, Hormonbehandlung mit Östrogenen und Gestagenen in der Menopause angeben.