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  4. Poor Communication of Doctor’s Orders Leads to Preventable Death
When a speech and swallowing evaluation showed the patient to be at
risk for aspiration, the resident documented a plan that the
patient be given nothing by mouth. But the NPO order was not
entered into the system, a technician attempted to feed him, and he
aspirated. This was not communicated to the attending. After
transfer to the ICU, he succumbed to additional morbidities,
including aspiration pneumonia.

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„Poor Communication of Doctor’s Orders Leads to Preventable Death“

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