Flugunfälle

Flugunfälle

Modellansatz 175
1 Stunde 22 Minuten
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Beschreibung

vor 5 Jahren

Vom 10. - 13. Mai 2018 fand im ZKM und in der Hochschule für
Gestaltung (HfG) die GPN18 statt. Dort traf Sebastian auf Bernd
Sieker und sprach mit ihm um Unfälle mit Autopiloten mit
Flugzeugen und Automobilen.


Der Flugreiseverkehr ist inzwischen sehr sicher, es verbleibt
aber ein Restrisiko, das man an den sehr seltenen Flugunfällen
erkennen kann. Bernd untersucht nun die wenigen Abstürze großer
Airliner, die es noch gab, und fragt sich, wie es zu diesen
Katastrophen kommen konnte.


Beispiele für Unfallursachen können beispielsweise Ausfälle
scheinbar weniger relevanter Systeme sein, wo von der Crew
Entscheidungen getroffen werden, die sie für sinnvoll halten,
sich aber später als problematisch herausstellen. Technische
Schäden, die unmittelbar zum Absturz führen, sind inzwischen sehr
selten. Und selbst scheinbare kritische Ausfälle wie
Triebwerksausfälle werden geübt und es gibt Prozeduren, wie man
in diesen Fällen das Flugzeug möglichst sicher landen können
sollte.


Im Segelflug gehört eine Außenlandung auf freiem Feld zum
Normalbetrieb, wobei man natürlich für am Boden etwaig
entstandenen Schaden aufkommen muss, falls der Landwirt darauf
besteht. Eine entsprechende nicht genehmigte Sicherheits- oder
Notlandung führt bei Motorflugzeugen zur Auskunfts- oder
Meldepflicht mit entsprechenden Auflagen zum Abtransport oder
Erlaubnis zum Wiederstart.


Bei der Untersuchung von Unglücksfällen geht der erste Blick auf
offizielle Berichte oder Untersuchungen. So auch beim Air-France
Flug 447 von 2009, wo ein Airbus A330-203 mitten über dem
Atlantik plötzlich verschwand. Erste Indizien auf das Unglück
wurden durch ACARS-System über Satellit empfangen, unter anderem
über den Ausfall von Staurohren, mit denen die Geschwindigkeit
des Flugzeugs gemessen wird. Das ist ein dramatischer Ausfall an
Information, mit dem die Piloten aber umgehen können müssten und
der eigentlich nicht zu einem Absturz führen sollte, denn die
Geschwindigkeit ist noch mittels anderer Sensoren erkennbar.
Erste gefundene Wrackteile deuteten darauf hin, dass das Flugzeug
fast senkrecht in horizontaler Lage auf das Wasser aufgeschlagen
sein musste. Dies führte auf die Vermutung, dass das Flugzeug
überzogen wurde, bis es zum Strömungsabriss kam, und es daraufhin
einfach herunterfiel.


Nach Bergung des Flugschreibers bestätigte sich der vermutete
Ablauf. Er wurde durch einen überraschend kurzen Zeitraum von
wenigen Minuten zwischen Fehlermeldung und Absturz aus
Reiseflughöhe belegt. Die Piloten müssen in der widersprüchlichen
Situation gewesen sein, dass ihnen der Sink"flug" angezeigt
wurde, während die Nase des Flugzeugs nach oben zeigte, was laut
Training normalerweise in diesem Flugzustand nicht möglich ist.
Bei dem eingesetzten Fly-by-wire System wäre eigentlich auch kein
Strömungsabriss möglich gewesen. Nach Ausfall der Staurohre
führte nun die Verkettung zwischen unvorhersehbarem
Flugzeugzustand und der dramatischen Fehlinterpretation durch die
Piloten zum Absturz.


In der Ursachenanalyse ist sowohl zu beachten, dass die
Warnmeldungen zum Strömungsabriss von den Piloten womöglich wegen
einer Vielzahl von Warnmeldungen nicht mehr erfasst werden
konnte. Ebenso wurden widersprüchliche Angaben zur
Fluggeschwindigkeit und Anstellwinkeln von den Systemen des
Flugzeugs irgendwann als ungültig abgewiesen und entsprechende
Warnungen abgeschaltet oder nur noch widersprüchlich
wiedergegeben.


Dies führt zur Betrachtung solcher Systeme unter dem Aspekt, dass
sie sozio-technisch sind, mit der Einsicht, dass gerade bei der
Übertragung von Aufgaben des Menschen an Technik und zurück ein
besonderes und schwer vorhersehbares Fehlerpotenzial besteht.
Insbesondere Autopiloten haben eine besondere Bedeutung, da sie
direkt in die Aufgaben der steuernden Menschen eingreifen.
Klassisch steuern Autopiloten nur in sehr engen Parametern wie
einzuhaltende Richtung, Höhe, Querneigung der
Sink-/Steiggeschwindigkeit. Im Auto sind schon Geschwindigkeits-
und Abstandsautomatik üblich. Jedoch sind auch Landungen mit
Autopilot möglich, die aber ein besonderes Training und
Überprüfung von Mensch und Maschine und Verbesserung der
Algorithmen und redundante Sensoren erfordern. Dies zeigt schon,
wie kritisch Autopiloten im Automobil zu sehen sind, da hier
bisher kein besonderes Training für die Verwendung von
Autopiloten erfolgt. Eine Überraschung ist dabei, dass eine
besondere Gefahr daraus entsteht, wenn Autopiloten so zuverlässig
werden dass sich Menschen zu sehr auf sie verlassen.
Überraschende Situationen kann aber der Mensch meist besser
bewältigen.


Bei der Untersuchung von Flugunfällen stellt sich besonders die
Frage, welche Ereignisse die eigentliche Ursache also für das
Unglück verantwortlich sind. Wie ist hier Kausalität zu
definieren? An der Uni Bielefeld wurde in der Arbeitsgruppe von
Prof. Ladkin dazu die Why-Because-Analysis (WBA) entwickelt, wo
die Counterfactual Test Theory von David Lewis zum Einsatz kommt.
Aus der Überprüfung, ob ein Ereignis notwendig und die Menge der
gefunden Ereignisse hinreichend für die Entstehung eines
Ereignisses war, entsteht ein kausaler "Why-Because"-Graph (WBG),
der genau nur die Ereignisse zusammenfasst, die notwendig zum
Unglück führten.


Ein interessantes philosophisches Konstrukt ist hier die
Nearest-Possible-World-Theory, die ein Szenario konstruiert, das
dem Unglück möglichst stark ähnelt, für das aber es nicht zum
Unglück gekommen wäre. Was war hier anders? Was können wir daraus
lernen?


Durch Vergleich mit vorherigen dokumentierten Ereignissen können
Teile des WBG auch quantitativ bewertet werden, obgleich die
Datenbasis oft sehr gering ist. Dennoch können Schlüsse gezogen
werden, welche Ereignisse bisher ignoriert wurden und ob dies
gerechtfertigt ist.


Das National Transportation Safety Board (NTSB) befasst sich in
den USA wie die Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung (BFU) in
Deutschland typischerweise mit der Aufarbeitung von
Unglücksfällen, und wie diesen in Zukunft entgegengewirkt werden
kann. Darüber hinaus haben ebenso Versicherungen von
Fluggesellschaften ein großes Interesse an einer Aufarbeitung, da
die Fluggesellschaften in vielen Bereichen für Unglücke haftbar
sind, soweit sie nicht nachweisen können, dass die Hersteller
verantwortlich zu machen sind.


Während des Asiana Airlines Flug 214 kam es in einer Boeing 777
im Anflug auf San Francisco 2013 im Landeanflug zu einer "Mode
Confusion" beim Autopilot: Die erwartete Schubregulierung blieb
aus, und es kam zu einem Absturz. Im Fall des Turkish Airlines
Flug 1951 mit einer Boeing 737 nach Amsterdam gab es im Anflug
einen Fehler im Radarhöhenmessgerät, wodurch der Autopilot in
Erwartung der Landung aktiv den Schub zurückregelte. Die
Korrektur der Piloten schlug fehl, da sie sich nicht über die
genauen Abläufe im Klaren waren.


Dies deutet schon deutlich darauf, dass Schwierigkeiten beim
Einsatz von Autopiloten im automobilen Umfeld zu erwarten sind.
Darüber hinaus sind die erforderlichen menschlichen
Reaktionszeiten im Auto deutlich kürzer, so dass
Missverständnisse oder das An- oder Abschalten von
Autopilot-Funktionen deutlich leichter zu Unglücken führen
können. Eine wichtige Einstufung sind hier die erreichten SAE
Autonomiestufen, die beschreiben, wie weit das Fahrzeug Aufgaben
des Fahrens übernehmen kann. Besonders problematisch ist
Autonomiestufe 3: Hier darf der Fahrer sich während der Fahrt
anderen Dingen als der Fahrzeugführung zuwenden, muss aber nach
einer gewisse Vorwarnzeit wieder die Führung wieder übernnehmen
können. Selbst bei wenigen Sekunden wird dies bei höheren
Geschwindigkeiten sehr schwer zu erfüllen sein. Bei Stufe 4 muss
das Fahrzeug auch ohne Fahrerintervention sicher bleiben,
notfalls durch Anhalten, Stufe 5 ist vollständig autonom von Tür
zu Tür.


Ein weiterer Gesichtspunkt ist die vorhandene Sensoraustattung
und deren Ausfallsicherheit oder die Interpretation der
Sensormessungen. Im Fall des Unfalls eines Uber-Autos am 18. März
2018 in Arizona wurde eine Fußgängerin von den Sensoren zwar
erfasst, jedoch wurden die Detektion durch die Software als
Fehler zurückgewiesen und es kam zum Unfall. Die hier verwendete
Software war und wird weit weniger getestet und formal geprüft
als Software im Luftfahrtumfeld, da dies auch im Bezug auf
neuronale Bilderkennungsverfahren schwer umzusetzen sein wird.


Ein weiterer Aspekt ist, dass selbst wenn ein sozio-technisches
System sicherer als Menschen fährt, die Akzeptanz nur sehr schwer
zu erreichen sein und viele rechtliche und ethische Fragen
zunächst zu klären wären.


Vielen Dank an Markus Völter für die Unterstützung in dieser
Folge.

Literatur und weiterführende Informationen

D. Lewis: Counterfactuals and comparative possibility,
Springer, Dordrecht, 57-85, 1973.

P. Ladkin: Causal reasoning about aircraft accidents,
International Conference on Computer Safety, Reliability, and
Security. Springer, Berlin, Heidelberg, 2000.

B. Sieker: Visualisation Concepts and Improved Software Tools
for Causal System Analysis, Diplomarbeit an der Technischen
Fakultät der Universität Bielefeld, 2004.

B. Sieker: Systemanforderungsanalyse von
Bahnbetriebsverfahren mit Hilfe der Ontological Hazard Analysis
am Beispiel des Zugleitbetriebs nach FV-NE, Dissertation an der
Technischen Fakultät der Universität Bielefeld, 2010.

Causalis Limited

Research Group Networks, System Safety, Embedded and
Distributed Systems

B. Sieker: Hold Steering Wheel! Autopilots and Autonomous
Driving. Presentation at the Gulaschprogrammiernacht 18, ZKM/HfG,
Karlsruhe, 2018.

B. Sieker: What's It Doing Now? The Role of Automation
Dependency in Aviation Accidents. Presentation at the Chaos
Communication Congress 33C3, 2016.


Podcasts

H. Butz, M. Völter: Komplexe Systeme, Folge 058 im omega tau
Podcast, Markus Völter und Nora Ludewig, 2011.

S. B. Johnson, M. Völter: System Health Management, Episode
100 in the omega tau Podcast, Markus Völter and Nora Ludewig,
2012.

R. Reichel, M. Völter: Fly by Wire im A320, Folge 138 im
omega tau Podcast, Markus Völter und Nora Ludewig, 2014.

S., J., C., A., M. Völter: Mit Lufthansas A380 nach Hong Kong
Teil 1, Folge 262 im omega tau Podcast, Markus Völter und Nora
Ludewig, 2017.

S., J., C., A., M. Völter: Mit Lufthansas A380 nach Hong Kong
Teil 2, Folge 263 im omega tau Podcast, Markus Völter und Nora
Ludewig, 2017.

P. Nathen, G. Thäter: Lilium, Gespräch im Modellansatz
Podcast, Folge 145, Fakultät für Mathematik, Karlsruher Institut
für Technologie (KIT), 2017.



GPN18 Special

B. Sieker, S. Ritterbusch: Flugunfälle, Gespräch im
Modellansatz Podcast, Folge 175, Fakultät für Mathematik,
Karlsruher Institut für Technologie (KIT), 2018.
http://modellansatz.de/flugunfaelle

A. Rick, S. Ritterbusch: Erdbebensicheres Bauen, Gespräch im
Modellansatz Podcast, Folge 168, Fakultät für Mathematik,
Karlsruher Institut für Technologie (KIT), 2018.
http://modellansatz.de/erdbebensicheres-bauen


GPN17 Special

Sibyllinische Neuigkeiten: GPN17, Folge 4 im Podcast des CCC
Essen, 2017.

A. Rick, S. Ritterbusch: Bézier Stabwerke, Gespräch im
Modellansatz Podcast, Folge 141, Fakultät für Mathematik,
Karlsruher Institut für Technologie (KIT), 2017.
http://modellansatz.de/bezier-stabwerke

F. Magin, S. Ritterbusch: Automated Binary Analysis, Gespräch
im Modellansatz Podcast, Folge 137, Fakultät für Mathematik,
Karlsruher Institut für Technologie (KIT), 2017.
http://modellansatz.de/binary-analyis

M. Lösch, S. Ritterbusch: Smart Meter Gateway, Gespräch im
Modellansatz Podcast, Folge 135, Fakultät für Mathematik,
Karlsruher Institut für Technologie (KIT), 2017.
http://modellansatz.de/smart-meter


GPN16 Special

A. Krause, S. Ritterbusch: Adiabatische Quantencomputer,
Gespräch im Modellansatz Podcast Folge 105, Fakultät für
Mathematik, Karlsruher Institut für Technologie (KIT), 2016.
http://modellansatz.de/adiabatische-quantencomputer

S. Ajuvo, S. Ritterbusch: Finanzen damalsTM, Gespräch im
Modellansatz Podcast, Folge 97, Fakultät für Mathematik,
Karlsruher Institut für Technologie (KIT), 2016.
http://modellansatz.de/finanzen-damalstm

M. Fürst, S. Ritterbusch: Probabilistische Robotik, Gespräch
im Modellansatz Podcast, Folge 95, Fakultät für Mathematik,
Karlsruher Institut für Technologie (KIT), 2016.
http://modellansatz.de/probabilistische-robotik

J. Breitner, S. Ritterbusch: Incredible Proof Machine,
Gespräch im Modellansatz Podcast, Folge 78, Fakultät für
Mathematik, Karlsruher Institut für Technologie (KIT), 2016.
http://modellansatz.de/incredible-proof-machine

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