Transanaler Kolondurchzug mit perinealer Handanastomose nach Rektumresektion unter besonderer Berücksichtigung funktioneller Ergebnisse

Ziel dieser retrospektiven Studie war es, die Erfahrungen mit der
koloanalen Handanastomose nach Rektumresektion als letzte
Möglichkeit zum Kontinenzerhalt und somit als Alternative zur
abdominoperinealen Exstirpation aufzuzeigen. Diese Operation wurde
in den Jahren 1992 bis 2003 bei 57 Patienten 59-mal durchgeführt.
Die Indikationen zur koloanalen Anastomose waren neben
Rektumkarzinomen (39 Patienten, darunter 4 Rezidive) und Fisteln (8
rektovaginale, je 1 rektovesikale und rektourethrale Fistel), 3-mal
Rückverlagerungen nach Diskontinuitätsresektion, 2 Rektumstenosen,
3 Kolonischämien, einmal eine Anastomoseninsuffizienz und einmal
ein das Rektum infiltriertes Prostatakarzinom. Eine
Stapler-Anastomose konnte bei diesen Patienten auf Grund von
intraoperativen Komplikationen, notwendiger Nachresektion, engem
und adipösem Becken, oder wegen sehr tief gelegenem Tumor oder
Läsion nicht erfolgen. Als Grunderkrankungen lagen kolorektale
Tumoren (48-mal), Tumoren des Urogenitaltraktes (2x Prostata-Ca, 1x
Zervix-Ca, 2x Corpus-Ca) eine Endometriose, eine Prokotolokitis und
ein Dammriss vor. Am Dickdarm sind 17 Patienten voroperiert worden
(15-mal tiefe anteriore Rektumresektion mit Stapler-Anastomose,
einmal Sigma-Resektion, einmal Rectotomia posterior). Dazu kamen 6
Hysterektomien im Vorfeld der koloanalen Anastomose. Im Bereich des
kleinen Beckens waren 24 Patienten vor der Operation bestrahlt
worden, dabei 15-mal im Sinne einer neoadjuvanten
Radiochemotherapie bei Rektum-Ca. Die Operationen wurden im Sinne
der von Parks definierten Methode mit transanaler Mukosektomie,
Herunterziehen des Kolons und Anastomosierung nach Exposition
mittels Analspreizer durchgeführt. Die Anastomosierung erfolgte auf
Höhe der Linea dentata, intersphinktär wurde 16-mal reseziert. Die
Rekonstruktion wurde 52-mal als End-zu-End Anastomose, 2-mal mit
J-Pouch, 2-mal mit ileozäkaler Interposition und 3-mal mit
Koloplastikpouch durchgeführt. 56-mal wurde ein protektives Stoma
angelegt. Die mittlere Operationsdauer betrug 306 Minuten, der
postoperative Krankenhausaufenthalt im Durchschnitt 22 Tage. Ein
Patient ist an Peritonitis nach Nekrose des anastomosierten Kolons
verstorben. Die Anastomoseninsuffizienzrate betrug 37,3% (22-mal),
die Nekroserate 13,6% (8- mal). Bei 19,7% (10-mal) kam es zur
Anastomosenstenose, 9-mal zu Fisteln (5 rektovaginale Fisteln,
darunter 2 Rezidive; 3 rektovesikale und eine rektorektale Fistel).
9-mal musste während des Krankenhausaufenthaltes relaparatomiert
werden (6-mal Exstirpation bei Nekrose, 2-mal erneute koloanale
Anastomose nach Nekrose, einmal wegen Magenblutung). 32 Patienten
mit Rektumkarzinom wurden erstmals operiert (12% nicht-invasive-
Karzinome, 32% Dukes A, 32% Dukes B, 25% Dukes C-Stadium). Die
mittlere Tumorhöhe war 4,5 cm ab Anokutanlinie. Bei diesen 32
Patienten kam es 8-mal zum Tumorprogress (25%, 10-127 Monate nach
Op). Die 3- bzw. 5-Jahresüberlebenszeit aller wegen Rektumkarzinom
operierter Patienten betrug 77%, bzw. 80%. 35 der 56 protektiven
Stomata konnten im Mittel nach 17 Wochen rückverlagert werden
(63%), 6-mal war wegen Nekrose, 2-mal wegen Todes, 5-mal wegen
raschem Tumorprogress und 6-mal wegen Sphinkterschwäche eine
Rückverlagerung nicht möglich. Die Sphinkterfunktion wurde
präoperativ bei 11, postoperativ bei 28 Patienten, davon 17-mal
nach manometrischer Untersuchung als vermindert dokumentiert. Nach
Befragung zur Kontinenz wurden 9 Patienten als Grad 3 (38%), 8 als
Grad 4 (33%) und 7 als Grad 5 (29%) nach Kirwan-Parks eingeteilt.
Die vorgestellte Operationsmethode kann dem Patienten bei klinisch
schwierigen Situationen, insbesondere bei intraoperativ schwierigen
Gegebenheiten, einen endgültigen künstlichen Darmausgang ersparen.
Doch sollten in Anbetracht der hohen Komplikationsrate und der als
mäßig zu erwartenden Kontinenz eine sorgfältige Patientenauswahl
und falls die vorgestelle Operation