Native und Gd-EOB-DTPA verstärkte Magnetresonanztomographie der Leber bei Patienten mit fokalen Leberläsionen

Einleitung: Der Stellenwert der MRT bei der Detektion und
Diagnostik von fokalen Leberläsionen wurde in zahlreichen
Vergleichsstudien bestätigt. Neue Sequenz-Techniken wurden zur
Optimierung der Bildgebung entwickelt. Die Anwendung schneller
T1-gewichteter artefaktarmer Sequenzen für die Detektion und
Diagnostik von fokalen Leberläsionen hat mittlerweile Einzug in die
Routinediagnostik gehalten. Die aufgrund ihrer langen
Untersuchungszeit gegenüber Bewegungsartefakten anfälligere
konventionelle SE-Bildgebung konnte jedoch bisher nicht durch die
schnelle Gradient-Echo-Bildgebung ersetzt werden. Erst die
Einführung von Oberflächenspulen, wie die in dieser Studie
angewendete zirkulär-polarisierte array-Abdomenspule, ermöglichte
ein der konventionellen SE-Bildgebung vergleichbares Signal- und
Kontrast-zu-Rausch-Verhältnis für die GRE-Bildgebung. Seit
Einführung der MRT-Kontrastmittel kommt diesen auch eine wachsende
Bedeutung bei der Untersuchung der Leber zu. Zur
kontrastmittelverstärkten Bildgebung der Leber standen zunächst
unspezifische Kontrastmittel wie z.B. Gd-DTPA zur Verfügung.
Probleme bei der Detektion von fokalen Leberläsionen entstanden vor
allem durch die unspezifische und extrazelluläre Verteilung des
Kontrastmittels in die Läsion und in das gesunde Leberparenchym.
Hierdurch kann es, je nach Vaskularisierung der Läsion, sogar zu
einer Verschlechterung des Tumorkontrastes kommen. Material und
Methode: In der vorliegenden Arbeit wurde die Wertigkeit des neuen
leberspezifischen paramagnetischen Kontrastmittels Gd-EOB-DTPA für
die MRT von fokalen Leber-läsionen anhand einer T1-gewichteten
konventionellen SE-Sequenz und einem
Gradient-Echo-Schnellbildverfahren vom Typ FLASH
(fast-low-angel-shot) überprüft. Neben der verwendeten
Sequenztechnik wurde der Einfluss einer optional erhältlichen,
zirkular-polarisierten array-Abdomenoberflächenspule der Firma
Siemens AG Erlangen auf die native und kontrastmittelverstärkte
Bildgebung untersucht. Die Untersuchung fand im Rahmen einer
multizentrischen Phase II Studie der Schering AG statt. In unserer
Klinik wurden 23 Patienten mit fokalen Leberläsionen untersucht.
Ergebnisse: Das Kontrastmittel zeigte in unserem Patientenkollektiv
eine gute Verträglichkeit. Allergische Reaktionen wurden nicht
beobachtet. Als quantitativ messbares Kriterium der Bildqualität
wurde das Signal-zu-Rausch- sowie das Kontrast-zu-Rauschverhältnis
vor und nach Bolusgabe von 12,5 , 25 und 50 µmol/kg Gd-EOB-DTPA
erfasst. In einer randomisierten verblindeten Begutachtung der
Bildsequenzen durch zwei erfahrene Radiologen wurde die
Erkennbarkeit (Detektion) und die diagnostische Sicherheit
festgestellt sowie eine qualitative Bewertung hinsichtlich der
häufigsten Bildartefakte vorgenommen. Unsere Ergebnisse bestätigen
die diagnostische Bedeutsamkeit von Gd-EOB-DTPA in der Detektion
von fokalen Leberläsionen. Die erhobenen quantitativen und
qualitativen Daten zeigen nach Kontrastmittelgabe eine deutlich
bessere Abgrenzbarkeit der Läsionen aufgrund ihres erhöhten K/R
sowie eine höhere Anzahl erkennbarer Läsionen. Eine Dosis von 12,5
µmol/kg Gd-EOB-DTPA war in unserem Patienten kollektiv ausreichend
für die suffiziente Detektion von Lebermetastasen. Die höheren
Dosen erbrachten in unserer Studie keine weitere Verbesserung der
Detektion und Darstellung der Läsionen. Zur Detektion von
Lebermetastasen sollte die Untersuchung 20-45 min nach
Kontrastmittelapplikation erfolgen. Hier konnte für alle
verwendeten Sequenz-Spulen-Kombinationen eine erhöhte
Detektionsrate fokaler Leberläsionen im Vergleich zur
Nativuntersuchung festgestellt werden. So zeigte die konventionelle
SE-Sequenz eine Erhöhung der Detektionsrate richtig positiv
erkannter Läsionen kleiner 1 cm um 46% nach
Kontrastmittelapplikation. Die GRE-Sequenz mit Körperspule zeigte
hier eine Steigerung um 26,9% und mit Oberflächenspule eine
Steigerung der Erkennbarkeit kleiner Läsionen um 19,2 %. Trotz der
verbesserten Darstellung nach Kontrastmittelapplikation zeigen die
GRE-Sequenzen durch ihre kurze Akquisititionszeit (Atem angehalten)
in der qualitativen Auswertung bessere Ergebnisse hinsichtlich der
diagnostischen Sicherheit als die SE-Sequenz. So war die
diagnostische Sicherheit der SE-Sequenz in 52% der beurteilten
Bildsequenzen durch Artefakte negativ beeinflusst. Die GRE-Sequenz
mit Körperspule war nur zu 28% und mit Oberflächenspule nur zu 11%
in ihrer diagnostischen Sicherheit durch Artefakte beeinträchtigt.
Hinsichtlich der Signal-zu-Rausch- und
Kontrast-zu-Rausch-Verhältnisse zeigte die GRE-Sequenz mit
Körperspule in der Nativbildgebung vergleichbare Ergebnisse wie die
konventionelle SE Sequenz. In der kontrastmittelverstärkten
Bildgebung erreichen die schnellen GRE-Sequenzen jedoch signifikant
bessere Ergebnisse als die SE-Sequenz. Somit kann gerade in der
kontrastmittelverstärkten Bildgebung auf die zeitintensive und
artefaktanfällige konventionelle SE-Sequenz verzichtet werden.
Durch die Verwendung der zirkulär polarisierten Oberflächenspule
kann durch die Reduktion des Hintergrundrauschens eine weitere
Verbesserung der Signal-zu-Rausch- und
Kontrast-zu-Rausch-Verhältnisse für die GRE-Sequenzen erzielt
werden. Zur Analyse der Gewebsperfusion kann eine dynamische
Untersuchung vorgeschaltet werden. Sie kann durch die
Perfusionscharakteristik diagnostische Hinweise auf die Tumorart
geben. Aufgrund der leberzellspezifischen Eigenschaft von
Gd-EOB-DTPA ist neben der Vaskularisation der Läsion auch der
histologische Ursprung der Läsion (lebereigen vs. leberfremd) für
die Kontrastmittelaufnahme von Bedeutung. So zeigten in unserem
Kollektiv die untersuchten Metastasen eine deutlich geringere
Kontrast-mittelaufnahme als die untersuchten fokal nodulären
Hyperplasien oder hepato-zellulären Karzinome. Diese Unterschiede
in der Kontrastmittelaufnahme konnten auch 20 und 45 Minuten nach
KM-Applikation beobachtet werden. Aufgrund der geringen Fallzahl
der einzelnen Läsionen sind hier jedoch weitere Untersuchungen
nötig. Zusammenfassung: Die Kernspintomographische Untersuchung von
fokalen Leberläsionen mit Gd-EOB-DTPA in Verbindung mit schnellen
GRE-Sequenzen kann zu einer verbesserten Darstellung von fokalen
Leberläsionen führen. Eine genauere Evaluierung der diagnostischen
Wertigkeit und Einsatz des Kontrastmittels für spezielle
Fragestellungen wird in den folgenden klinischen Studien der Phase
III überprüft werden müssen.