Vergleich der Durabilität und Effektivität von Zweitlinien-Therapieregimen nach virologischem Versagen der Erstlinien-Therapie

Hintergrund: Während für die Initialtherapie der HIV-Infektion
evidenzbasierte Empfehlungen für die Auswahl der antiretroviralen
Kombinationstherapie (cART) bestehen, existieren zur Zweit-Therapie
nach erstem virologischem Versagen keine vergleichenden Studien zur
Langzeiteffektivität verschiedener Therapieregime. Ziel dieser
Studie war die Analyse unterschiedlicher Strategien für die
Zweit-Therapie nach virologischem Versagen eines initialen
Protease-Inhibitor (PI) -basierten Regimes, spezifisch der
Vergleich zwischen dem Wechsel zu einem anderen PI und dem
Klassenwechsel auf einen Nicht-Nukleosidischen
Reverse-Transkriptase-Inhibitor (NNRTI). Patienten und Methodik:
Für diese Untersuchung wurden Patienten des Projektes Klinische
Surveillance der HIV-Krankheit, ClinSurv, des Robert-Koch-Instituts
in eine retrospektiv ausgewertete Kohortenstudie (1999 bis 2008)
eingeschlossen. Von den 14377 Patienten der ClinSurv Kohorte war
für 157 Patienten ein Therapiewechsel nach virologischem Versagen
der Erst-Therapie über mindestens 3 Monate dokumentiert. 84 der 157
Patienten (54%) hatten eine PI-basierte Erst-Therapie, so dass
diese in die statistische Analyse eingeschlossen wurden. 51 der 84
Patienten (61%) wechselten auf einen anderen PI und 33 (39%) auf
einen NNRTI. Primäre Ziele waren die Zeit nach Therapiewechsel bis
zur Viruslastsenkung unter die Nachweisgrenze, die Dauer des
erfolgreichen Zweit-Regimes und die Wahrscheinlichkeit für
virologisches Versagen im Zweit-Regime. Ergebnisse: Die mediane
Zeit bis zum virologischen Erfolg war mit 88 d in Gruppe 1 und 57 d
in Gruppe 2 nicht signifikant unterschiedlich (p=0,16). Nach
>3000 d waren in Gruppe 2 mit Klassenwechsel auf NNRTI noch
>50% der Patienten erfolgreich behandelt, das Risiko eines
virologischen Versagens damit deutlich niedriger als in der Gruppe
1 mit Wechsel innerhalb der PI, wo die mediane Zweit-Therapie-Dauer
lediglich 581 d betrug. In der multivariaten Cox-Regressionsanalyse
war keine der untersuchten weiteren Kovariaten ein signifikanter
Prädiktor der Dauer des Zweit-Regimes oder ein Störfaktor. Es ergab
sich für die Gruppe 1, die innerhalb der PI wechselte, ein
>2-faches Risiko, während der Beobachtungszeit virologisch zu
versagen. (HR=2,3; 95%CI 1,1-4,9; p=0,03). Folgerung: Nach
virologischem Versagen eines PI-basierten Erst-Regimes hat ein
Klassenwechsel von PI auf NNRTI im Gegensatz zu einem Wechsel
innerhalb der PI deutliche Vorteile bzgl. der Durabilität des
Zweit-Regimes.